作者：魯盛康 單位：湖北第二師范學院數學與數量經濟學院

一、引言

遏制醫療費用不斷上漲，提高醫療服務的可及性是醫療衛生體制改革的重要內容。而造成“看病貴”的原因:一是醫學科學進步、醫療衛生價格體系調整和通貨膨脹等不可避免的因素;二是源于過度市場化、藥品流通領域存在的頑疾和醫療衛生體制改革滯后等不合理因素。本文僅從衛生經濟政策的角度對醫院的醫療服務提供行為加以分析，以窺探“看病貴”的成因。

二、“看病貴”成因分析

衛生經濟政策是國家在社會發展領域里宏觀經濟政策的組成部分，是政府發展和管理衛生事業的重要手段，它同政策、經濟制度和經濟發展水平有著密切的關系。其主要形式有財政政策、保障政策和管制。

(一)財政政策

衛生領域財政政策主要包括:財政補助、稅收、轉移支付和公共供給。公共供給一般適用于外溢性很強的公共衛生領域。我國公立醫院主要受前三者影響。建國以來，我國的財政補助大致經歷了“統收統支”、“全額管理，差額補助”、“統收統支、全額管理、定額補助”和“預算包干，定項補助，結余留用”等四個階段。補助的范圍由全額補助過渡到定額、定項補助;補助的主體由中央財政讓位于地方財政，采用“分級包干”的方式。補償責任的下移始于20世紀80年代的分稅財政體制改革，定型于1988年的預算包干方式。各級政府間的支出責任重新劃分，中央將更多的支出職責交給了地方。補助形式主要發展成包死基數和核定基數，比例遞減兩種。

無論何種補助形式，醫院的補償一直處于不足的狀態。特別是改革開放初期，情況更為嚴重。社會主義市場化改革促進了國民經濟的發展，但對醫療行業產生了一定的沖擊。一方面醫療衛生原材料價格飛速上漲;為體現福利性，醫院依然維持低價運行，致使虧損更為嚴重;另一方面，其他行業員工的經濟收入大幅提升，與醫務人員一直沿用的薪酬標準形成巨大反差。醫院行業的發展明顯落后于其他部門，服務提供能力不能滿足民眾日益增長的就醫需求。借鑒企業改革成功經驗，衛生部、財政部下發了《醫院經濟管理暫行辦法(修改稿)》、《關于擴大醫療服務有關問題的意見》等系列文件。旨在通過增加服務項目，以藥養醫等方式，讓醫院自己解決收入不足的問題;采用讓度盈余索取權的手段，允許醫務人員采取超額勞動或業余服務的方式獲得額外收入，以穩定醫療衛生隊伍的人心，提高醫院效率。其后還試行承包經營、藥品加成銷售等方法來激勵醫院提高服務效率，準許醫院用預算外收入彌補財政撥付預算內的不足，緩和“看病難”的矛盾。客觀來說，此階段的衛生財政政策有其形成的特定歷史原因。改革開放前期，國家既面臨大力發展經濟的難題，又面對醫療資源總量匱乏，人民群眾“看病難”的矛盾，在財力拮據的情況下，本著效率優先，充分調動醫務人員積極性的初衷，采取分權讓利的辦法，通過醫院自謀發展的手段來緩解醫療服務供給嚴重不足的局面，可能是當時惟一的選擇。實際上，它在一定程度上的確非常奏效。醫院由于獲得了部分經營自主權和剩余索取權，積極性大增，工作效率和醫院的規模得到較快的提高和增長。其后隨國民經濟的發展，國家為保證對醫院的補助力度，提出中央和地方政府對衛生事業的投入要隨著經濟的發展逐年增加，增加幅度不低于財政支出的增長幅度。但統計資料表明，衛生事業經費與同期財政支出相比處于明顯的滯后狀態。1991年至2003年間，僅有2年的衛生事業投入保持與財政支出同比增長［1］。受之影響醫院實際得到的財政補助與正常經營支出之間的差額逐年擴大。

財政轉移支付的重點是公共衛生領域，醫院始終不是其青睞的對象。各級醫院的轉移支付始于20世紀50年代設立的病人欠費基金。1979年國家將病人欠費基金從財政補助中剔除，改由醫院自行承擔。直至本世紀初，由于社會貧富差距的加大，各地零星出現由地方政府組織，采用專項醫療補助的形式，對部分貧困人口實施轉移支付。全國則在2003年頒布的《關于實施農村醫療救助的意見》中才再次提到，中央財政通過專項轉移支付對中西部貧困地區農民和貧困家庭就醫需求給予適當支持。但操作層面的細則至今未出臺。醫院補助尚且不足，力所能及的無非是減免掛號費、診療費之類收費較便宜的項目。稅務體制改革以來，無論何種所有制形式的非營利性醫院提供的醫療服務均可享受免稅待遇。同時，為吸引社會資本進入醫療衛生領域，發展當地醫院行業，各級財政在稅收方面也給予營利性醫院較大的優惠政策。如:浙江、甘肅等省都對新開業的民營醫院實行三年的免稅政策。這大大促進了民營醫院的發展，拓寬了衛生領域的資金渠道，滿足了居民不同層次的醫療服務需求。

縱觀我國的財政政策和實際運行的效果，不難看出，國家對醫院的財政支持力度是相當有限的。原因一是我國的財政稅入不充裕;二是部分決策者過分看中經濟發展粗放式的規模，忽視了醫療衛生是保證經濟持續、平穩發展的存量投資。其次，補助數額僵化不變，在經濟和物價指數都迅速增長的年代，多年不變的預算包干結果，致使醫院獲得的政府事業經費在消除通貨膨脹因素后，實際所得越來越小。將市場機制引入醫療衛生領域，的確促進了醫院的發展，但醫院也必然會彰顯競爭和營利的特性。出于生存的本能，必須追求經濟利潤。現實中，財力薄弱的地方，部分醫院曾被完全強行推向市場［2］。為鼓勵創收，一些醫院對內部分配制度進行了相應的調整，將創收與小集體收益掛鉤，實行綜合目標責任制或科室全成本核算。醫務人員的工資、獎金都要隨工作量、凈收益掛鉤。如此，經濟利益誘導作用的不斷強化，創收逐步演變為醫院及醫務人員的主動行為。醫院為了發展，職工為了完成任務，供給誘導消費，不合理的醫療行為成為必然。究其原由，管理方式轉變之際，沒有明確各級政府和各職能部門之間對醫院的管理的責任、相關的事權與財權，造成對醫院監管的缺位。更糟糕的是，政策獲準醫院取得了部分經營盈余的分配權，完全違背了非營利性組織不可分配約束的限制，從而使醫院和醫務人員在面對自身利益和患者利益時產生矛盾，置之于契約失靈的道德風險之下。道德的約束力是相當有限的，最終的結果只能是供給誘導消費，造成“看病貴”。

(二)保障政策