作者：劉云 徐圣康 單位：湖北醫藥學院附屬太和醫院門診

體位護理是臨床基礎護理中的重要環節之一,患者在脊柱手術后加強體位的護理對并發癥的預防、切口引流情況、功能鍛煉、患者舒適度均有直接相關性[1]。如不及時恰當實施體位護理會導致內植入物發生脫勾、松動、滑脫等情況,及褥瘡、疼痛、足下垂、脊髓神經再損傷等嚴重并發癥[2]。故依據患者手術類型、病情狀況、人體力學原理、切口部位對患者實施有針對性的體位護理,對減輕疼痛,降低并發癥發生率,促進功能康復有重要意義[3]。本次研究選擇我院2009年2月至2011年2月收治的脊柱外科手術患者60例,隨機分為兩組,對照組30例采取常規護理,觀察組30例在常規護理的基礎上加強體位護理干預,對兩組臨床結果進行回顧性比較分析,現報告如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者60例,男34例,女26例,年齡(16~77)歲,平均47歲。硬膜外麻醉17例,全身麻醉43例。行頸椎板減壓8例,腰椎間盤摘除22例,腰椎椎管腫瘤摘除術4例,頸椎板減壓聯合植骨融合及內固定6例,腰椎骨折復位內固定20例。文化水平:大專及以上19例,初中及以上31例,小學10例。隨機將患得分為觀察組和對照組各30例,兩組在性別、年齡、病情、文化程度上比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

對照組30例采取常規護理,觀察組30例在常規護理的基礎上加強對體位的護理干預,具體操作如下:

1.2.1正確體位擺放準備協助體位擺放物品:棉墊、凝膠海綿墊、凝膠頭托、馬蹄型頭架、凝膠足墊、特制俯臥位墊等。胸腰椎手術全麻后:為對氣管插管的穩定性起到保護作用,麻醉師需站在患者床頭,一人對靜脈通路進行保護,另外至少三位護理人員在床尾和床兩側分別站立,對患者的雙下肢、背部及腰骶部進行扶持,將脊柱維持在水平位。搬動患者時需將步調協調一致。密切觀察軀體的同軸翻轉[4],以免發生扭曲使脊髓的傷情加重而引發醫源性損傷。可用滾動法[5]將患者向手術床另一側平行翻轉,同時在手術床上放置俯臥位墊,將患者正確安置在俯臥位墊上取俯臥位,以髂骨和鎖骨為支點,胸腹盡量與手術臺有一定距離,以降低呼吸循環受機械性壓迫的影響。用特制的凝膠狀頭托將頭部固定,頭托空隙處為口鼻部位,防止氣管導管發生扭曲或打折對正常的通氣功能造成影響。采取硅膠海綿墊放置兩小腿脛前,將棉墊置于肘關節下起到保護作用,對下肢進行固定,將小腿放置呈微曲狀,為防止對血液循環造成影響,將雙腳懸空放置。兩上肢呈自然屈曲狀向上在擱手板上分別放置,保護肘關節做維持其固定性。頸椎手術:在實施頸椎后路手術時,需充分暴露頸部,取頭部為屈曲位,使胸骨柄與下頜的間距以1.5~2.0橫指處,在頭托上放置固定。手術床在下肢固定后抬高(15~20)°,利用反牽力的方法將椎間隙拉開。

1.2.2并發癥的護理①脊髓損傷并發癥的護理患者在全麻后,機肉呈完全松弛狀態,大部分保護性反射減弱或消失,使患者自我調節功能喪失,尤其患者為脊柱骨折時,脊柱具有較差的穩定性,因脊柱不慎扭曲而造成脊髓損傷進一步加重。故應有專業醫師對體位的變換進行指導,動作需最大程度的協調一致,使脊柱盡量保持在正常生理軸線狀態。需穩、慢、輕的操作,對患者的安全進行有效保障。特別是患者行骨折內固定手術后,為防止植入物在體位變換時發生滑脫,需有足夠的醫師協助患者確保以軸心的形勢翻身。②呼吸及循環系統并發癥的護理:患者呼吸功能在俯臥的情況下因機械性干涉和地心引力等作用導致呼吸功能發生改變。受地心引力的影響胸腹腔臟器對胸腹壁產生壓迫,患者前壁在術前倚靠身體,及自身重壓的影響使胸膜壁受到壓迫,均可導致隔肌和胸廓運動受限,導致潮氣量下降、通氣量不足及二氧化碳發生蓄積。另外,輕微用力按壓腹部,下腔回流受到阻礙,遠端靜脈壓即成上升的趨勢,病情重時血壓會呈下降反應。可采用多重護理的方法對上述情況進行預防[6]。首先,可依據患者腹腔容量和胸廓寬窄情況來調節俯臥位墊的中間空隙,對胸腹部不造成壓迫,胸廓在患者呼吸時可呈自然狀態,腹腔舒縮自如,對正常的呼吸功能可起到維持效果,以促進靜脈通暢回流。其次,對患者的體位進行密切觀察,避免肢體無意識的靠壓患者軀體而造成壓迫現象發生。同時對患者的生命體征、血壓、血氧飽和度做密切觀察,若有異常立即通知醫生處理。③皮膚護理:患者兩側肋部、肩峰前側面、膝、肘、髂前上棘等部位在患者取俯臥位時為主要的身體受力點。并且以上部位皮膚脂肪較薄或骨隆明顯突礎,皮膚在長時間壓迫情況下易出現壓傷,故對每處受力點在體位放置后應做好檢查,患者體質瘦弱時可用棉墊在關節骨隆突處放置,以起到保護作用,護士在手術過程中應對患者的體位做到定時檢查,著重觀察髂前上棘、兩側肋骨、顴骨、前額等主要受壓部點。對受壓的肢體行每次(3~5)min的有效按摩,四肢末梢血運進行著重觀察,避免因麻醉不完善或手術操作使患者體位移動造成嚴重后果。術畢,患者體位需及時改變,按摩受壓部位,以使局部壓力緩解。④頭面部壓傷護理:頭部在頭托中固定后,頭面部顴骨和前額為主要的受力點。故需將頭托和面部的接觸點在擺放時進行有效調整,保證頭托或充分接觸兩頰部,并受力均勻。局部組織在頭托與面部接觸面積越大時受的壓力越小[7]。患者頭偏向一側時,應將患者的下額部和下頜用手托扶,防止對面部從兩側進行托扶。對接觸部位進行調整以使局部的受壓狀態得以緩解,避免手術時間長對頭面部皮膚造成損傷。患者在凝膠頭枕上伏頭面部時,要防止嘴巴、鼻、和眼睛受到壓迫,下頜禁低在手術床沿處,應懸空放置。另外,頭托高度應與胸腰體位墊的高度要保持一致,必要時可將胸腹體位枕墊高或降低頭托的高度,使頭頸部不發生后仰并呈自然前伸。患者為強直性脊柱炎時更要重視頭部的放置,注意頭托的高度,以免造成脊髓損傷或頸椎骨折等嚴重并發癥。頸椎脫位或頸椎骨折的患者行頸椎后路手術時,需持續在術中行顱骨牽引。對體位進行安置時需對顱骨牽引的滑輪高度密切注意,以使其比馬蹄形架高度略高或與牽引弓呈水平位。牽引頭部時有一略向上或水平的拉力,防止面部與頭托間因牽引砣的向下重力產生壓力,導致面部壓瘡的發生。患者頭偏向一側時,對受壓的皮膚要著重觀察,將頭部每(30~60)min托起一次,額部及下頜用手托扶,禁止對面部從兩側托扶[8]。對局部受壓情況進行調整,以免頭面部皮膚受到損傷。⑤眼部護理:全麻后部分患者眼瞼存在閉合不全的情況,長時間暴露使角膜干燥,易發生受損現象。而眼部在俯臥時受到壓力甚至會發生缺血反應,嚴重者可導致失明[9]。故可用金霉素眼膏在擺放體位前應用再閉合眼瞼。患者眼部在頭托安置時需置于頭托凹陷處,避免眼球因眼部直接接觸頭托而出現受壓狀況,對眼部在頭部位置每次調整后進行檢查。⑥器官受損的護理:因女性患者乳腺組織有豐富的血運,雙側乳房是重要的保護器官,在俯臥時因擠壓而易發生損傷,故應將雙側乳房在體位擺放時置于懸空處,以免發生損傷。男性患者應著重保護外生殖器,因陰莖與陰囊皮膚較薄,血運較豐富,故擺放體位時應避免局部受壓損傷。