作者：彭傳珍 單位：安徽醫科大學附屬六安醫院

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其發病率每年以2%的速度增長，在我國中、低直腸癌占全部直腸癌的70%［1］。近年來，隨著人們對直腸癌淋巴引流以及遠端浸潤規律的深入了解及雙吻合技術的廣泛臨床應用，低位保肛手術正逐漸取代或部分取代傳統Miles術的地位。我科是較早開展雙吻合法進行保肛手術的單位之一，由早期使用的進口吻合器逐漸過渡到國產吻合器再到荷包鉗單吻合器法，在保證手術安全、有效的基礎上，給予積極的圍手術期護理，大大降低了患者的醫療費用，可取得較好的臨床效果。

1臨床資料

1．1一般資料我科自2008年3月～2010年12月共為65例低位直腸癌(腫瘤下極距肛緣≤10cm)患者施行保肛手術，其中男42例，平均年齡(56．00±13．32)歲，女23例，平均年齡(53．43±14．24)歲。術前均行結腸鏡或直腸鏡檢查并行組織活檢病理檢查確診為直腸癌，常規行直腸指檢、B超或CT檢查無明顯盆腔或肝臟等遠處轉移。

1．2手術方法在氣管內麻醉下，取截石位，下腹部正中繞臍切口，切口常規縫合治療巾作保護。游離乙狀結腸及其系膜，并在距腸系膜下動脈主干起始處1～2cm處結扎并切斷之，保留乙狀結腸部分血管弓，然后按照全直腸系膜切除術(TME)操作原則，即在腹主動脈分叉下，骶骨前方顯露骶前神經，直腸后方在直視下用電刀在骶前間隙、盆筋膜壁層和臟層之間進行銳性分離，前壁在Denonvillier筋膜間隙分離，兩側切斷直腸側韌帶，即將左右腹下神經內側的臟層筋膜包繞的腫瘤及直腸周圍系膜分離至肛提肌平面，清除遠端直腸周圍脂肪組織后可行切除吻合術。

2結果

本組病例無手術死亡，但在術后24h內發生吻合口出血2例，后經輸血、應用止血劑等得到控制。術后4～7d發生吻合口瘺4例，經過通暢引流、局部沖洗、抗感染、支持、對癥等治療后，都延期愈合。而吻合口狹窄的發生都在術后1～3月，其中2例為膜狀狹窄，后在腸鏡下行膈膜切開，另2例為吻合口瘺愈合后疤痕狹窄，囑其堅持長期手指擴肛，半年后大便通暢。本組65例病人雖大部分術后出現不同程度的排便功能失調，但多在半年到一年內得到恢復，無一例出現大便失禁的情況。

3護理

3．1術前護理

3．1．1心理護理術前認真評估患者的恐懼、焦慮程度，根據患者的情況做好安慰、解釋工作，耐心向患者講解手術的必要性和可行性，鼓勵患者與家屬、朋友及相同經歷的病友溝通，幫助患者尋找可靠的心理支持系統，使患者術前有個良好的心理狀態，對術后的早日康復大有益處。

3．1．2術前準備術前3d給予流質飲食，常規口服腸道抗生素并在手術前一天口服20%甘露醇500ml+1500ml溫開水、清潔灌腸作腸道準備，在灌腸時應先了解癌腫部位及大小，選擇合適的肛管，插時動作要輕柔，避免損傷腫瘤組織。囑患者禁止吸煙，練習深呼吸，有效咳嗽，熟練掌握胸式呼吸及床上排便的方法，防止術后呼吸道并發癥［2］。對于病情較重、體質較差的患者，給予少量血漿靜脈滴注。

3．2術后護理

3．2．1一般護理術后去枕平臥6h，若血壓平穩，可取半臥位以減少腹部切口張力，緩解疼痛，并利于盆腔引流，24h內密切觀察生命體征，同時應做好口腔護理及皮膚護理。注意防治呼吸道感染，術后1d起每天2次霧化吸入，做到霧化器一人一用一消毒，減少交叉感染，本組病例無呼吸道并發癥發生。

3．2．2飲食護理術后禁食至腸蠕動恢復，肛門排氣(術后3～5d)之后方可進食，飲食應循序漸進，少量多餐，先喝少量溫開水，無不適后方可進全流質飲食，宜進高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣食物，如酸乳酪、精細五谷類、去皮去筋的嫩肉等，注意衛生，防止消化不良［3］。

3．2．3管道護理因為此類患者術中需放置各種引流管及引流條，患者麻醉清醒后會感到極度恐懼，應向患者解釋術中放置各種管道是根據病情選擇的，是治療過程中必不可少的一個重要環節，隨著病情的好轉，是可以拔除的，不會留下任何隱患，以消除患者的不安情緒。保持各引流管通暢和維持有效負壓，防止管道受壓、扭曲、堵塞，觀察引流液的顏色、性狀及量:(1)術中放置骶前引流管的目的是徹底引出盆腔積血、積液、預防吻合口瘺，一般引流5～7d，待引流量少、色清方可拔除，引流管周圍敷料潮濕時應及時更換。為防止引流管脫出、扭曲、引流管口疼痛，我們應該妥善固定，本組病例中無引流管脫出。(2)胃腸減壓管，一般放置2～3d，至胃腸功能恢復，肛門排氣即可拔除。(3)尿管的護理:直腸手術對膀胱刺激較大，術后引流液較多，活動不便，所以術后留置尿管時間較長，大多在1周左右。因此，要加強尿管的護理，避免尿路感染。每日2次用碘伏棉球消毒尿道口，并定時放尿，有利于恢復膀胱擴約肌的自主排尿功能。(4)肛管護理:有時為了減輕腸道的壓力而放置肛管，肛管極易滑落，應妥善固定，還應注意肛管內是否有新鮮血流出，如有此情況則說明吻合口出血，應及時處理。本組發生吻合口出血兩例，后經輸血、應用止血劑等得到控制。及時發現和處理引流管堵塞現象，若出現肛管引流不暢，可反復順向擠壓引流管，若被血塊、糞塊堵塞，可遵醫囑給予生理鹽水低壓沖洗［4］。

3．2．4排便護理術后早期患者控制排便的能力差，排水樣便次數多，易引起肛周皮膚潮紅、糜爛、疼痛。告知患者排便次數增多屬正常現象，囑保持肛周清潔，每次便后溫水沖洗，沖洗后用柔軟的毛巾抹干，保持皮膚干爽，并使用護膚粉和皮膚保護膜進行護理。頻繁排水樣稀便者可選用底板柔軟的—件式造口袋收集大便，減少大便對肛周的刺激。拔除肛管后，指導患者早做提肛練習，每天2～3次。另外，要定期擴肛，以免狹窄［5］。

3．2．5并發癥的護理(1)吻合口瘺的護理:術后嚴密觀察病情變化，及時發現并作出正確診斷，一般術后3～5d最易發生吻合口瘺，在此期間要注意患者體溫及引流液的變化，吻合口瘺患者容易發生水、電解質紊亂和酸堿失衡。術前充分的腸道準備，可有效避免或減少術中污染、術后感染，以利于吻合口愈合［6］。重點觀察神志、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度及彈性，觀察腸蠕動、腹脹程度，可行生理鹽水加抗生素持續低負壓沖洗，負壓為0．2～0．4kPa，注意沖洗量及速度要適宜［7］。動態監測水、電解質、腎功能和血氣變化。本組發生吻合口瘺4例，均經過通暢引流、局部沖洗、抗感染、支持、對癥等治療后，都延期愈合。(2)吻合口出血的護理:術后24～48h是手術出血的高峰期，應重點觀察患者有無出血的并發癥，注意引流液的顏色、性質和量的改變，及時發現有無出血的情況。如患者出現血壓下降、心率加快，引流液為鮮紅色且引流量大于50ml•h－1，需立即通知醫生進行處理。本組2例患者發生術后吻合口出血，經輸血、給予止血藥治療后出血停止。