作者：楊晉 吳昭如 單位：廣州市第一人民醫(yī)院

近年來(lái)腹膜透析已經(jīng)成為治療終末期腎病的有效手段，尤其是對(duì)心功能不全以及糖尿病患者，效果更為明顯。腹膜透析的花費(fèi)效益比較理想，比血液透析節(jié)省不少開(kāi)支。但是腹膜透析的導(dǎo)管出口處感染也是一項(xiàng)不容忽視的難題，它可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染或?qū)Ч軄G失，為病患帶來(lái)極大地痛苦和不便。筆者對(duì)持續(xù)性非臥床腹膜透析患者導(dǎo)管出口感染的原因做了大量分析，套探討分析了合適的臨床護(hù)理方法，現(xiàn)將報(bào)道分析如下。

1資料與方法

本組研究對(duì)象為2008年5月至2010年5月期間我院收治的持續(xù)性非臥床腹膜透析患者共計(jì)50例。其中男性患者28例，女性患者22例。透析齡介于2～36個(gè)月，年齡區(qū)間介于22～69歲，平均年齡47.8歲。患者原發(fā)病情況：糖尿病腎病患者6例，腎小球腎炎患者14例，高血壓腎病13例，梗阻性腎病患者9例，間質(zhì)性腎炎患者6例，多囊腎患者2例。本組患者全部采用雙絳綸袖套卷曲腹膜透析管，于患者腹部正中右側(cè)2cm趾骨聯(lián)合上部約10cm處切口，雙尾龍?zhí)讋t置于患者腹直肌內(nèi)和距離皮膚出口約2cm。本組病人均經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)后進(jìn)行家庭腹膜透析，4次/d，腹透析液2000ml/次進(jìn)行持續(xù)性非臥床腹膜透析[1]。

2導(dǎo)管出口感染的原因

2.1導(dǎo)管出口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則本組研究中，導(dǎo)管出口處感染的診斷有如下幾點(diǎn)：①患者導(dǎo)管出口處紅腫不消，紅腫面積大，直徑超過(guò)10cm或出口處有肉芽組織；②患者導(dǎo)管出口處有血性或膿性分泌物產(chǎn)生；③導(dǎo)管出口處有疼痛感或隧道有壓痛；④導(dǎo)管處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。多數(shù)導(dǎo)管出口處感染的致病菌為金黃色葡萄球菌，比例可達(dá)到30%～80%，患者一旦發(fā)生導(dǎo)管出口處感染，均需進(jìn)行出口處分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)和藥敏檢驗(yàn)。相關(guān)資料表明：近幾年來(lái)，導(dǎo)管出口處致病菌培養(yǎng)陰性率達(dá)到48%[2]。所以，分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性率依舊較低，為此，臨床上患者確診為導(dǎo)管出口處感染后就應(yīng)及時(shí)采用經(jīng)驗(yàn)用藥而不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，避免延誤治療，爭(zhēng)取最佳治療時(shí)間。

2.2本組患者治療結(jié)果在共計(jì)50例的患者中，有10例患者發(fā)生導(dǎo)管出口處感染共計(jì)16例次，占小組比例為20.0%，其中，發(fā)生2例感染的患者有3例，發(fā)生4次感染的患者有1例。導(dǎo)管出口處感染發(fā)生時(shí)間最短為6d，最長(zhǎng)為32個(gè)月，平均時(shí)間為11.5個(gè)月。共計(jì)50例患者中，觀察診治期間共隨診626次，導(dǎo)管出口處感染發(fā)生率達(dá)到0.32次/人。

2.3導(dǎo)管出口感染原因分析導(dǎo)管出口處感染是腹膜透析治療過(guò)程中常見(jiàn)的相關(guān)并發(fā)癥之一，臨床上與隧道炎未能?chē)?yán)格區(qū)分，所以常常一同對(duì)其進(jìn)行討論。資料表明，約13%的腹膜炎與患者導(dǎo)管出口或隧道感染有關(guān)[3]。導(dǎo)管出口處感染和隧道感染也是拔除導(dǎo)管的常見(jiàn)原因之一，所以，保持患者皮膚隧道口和隧道的清潔狀態(tài)在患者的早期愈合中十分重要。導(dǎo)管出口處感染將增加患者腹膜炎發(fā)生的幾率，對(duì)其護(hù)理的目的就是對(duì)腹膜炎相關(guān)感染進(jìn)行預(yù)防。嚴(yán)格按照培訓(xùn)操作規(guī)程進(jìn)行操作是保證腹膜透析質(zhì)量好壞的重要前提，也是腹膜透析護(hù)理人員執(zhí)行護(hù)理工作和患者培訓(xùn)的必要部分[4]。導(dǎo)管出口處引發(fā)感染的易患因素較多，但都與出口處局部狀況、患者機(jī)體免疫力和個(gè)人衛(wèi)生相關(guān)。本組研究中發(fā)現(xiàn)的易感染因素主要集中在以下幾方面：患者洗澡頻率、手指衛(wèi)生、導(dǎo)管出口方向、絳綸袖距離導(dǎo)管出口處的位置、患者糖尿病以及營(yíng)養(yǎng)不良等。值得注意的是，導(dǎo)管出口處感染和隧道炎在夏季更易發(fā)生，其原因主要是患者出汗和皮膚局部衛(wèi)生環(huán)境差，因此，夏季對(duì)患者的觀察和隨訪應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)[5]。統(tǒng)計(jì)和相關(guān)資料表明，患者自身血紅蛋白的下降并未導(dǎo)致患者導(dǎo)管出口處感染的發(fā)生，因此其感染極有可能與導(dǎo)管出口處發(fā)生出血、損傷或護(hù)理不當(dāng)有關(guān)[6]。

3護(hù)理方法應(yīng)對(duì)措施

首先：對(duì)患者的出口情況進(jìn)行觀察評(píng)估，采用“一看二按三擠壓”方法。觀察出口處皮膚顏色變化和范圍，看是否有肉芽組織或者結(jié)痂，再輕輕按壓隧道和出口處皮膚，訊問(wèn)患者有無(wú)痛感。最后沿隧道方向由內(nèi)向外擠壓。同時(shí)觀察出口處分泌物流出情況。對(duì)于結(jié)痂情況，使用無(wú)菌棉簽沾取生理鹽水將其泡軟后取下。本組研究對(duì)象術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后5d內(nèi)無(wú)滲血、滲液情況可不換藥。出口良好則使用生理鹽水清洗傷口，結(jié)合絡(luò)合碘溶液由里向外擦拭傷口[7]。對(duì)于出口處和隧道感染采取如下護(hù)理方法：出口處感染進(jìn)行局部絡(luò)合碘消毒，之后再使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，最后使用莫匹羅星軟膏外敷，如若出口感染沒(méi)有得到愈合，采用外口重置和絳綸袖套切除術(shù)進(jìn)行治療。一般來(lái)說(shuō)，透析導(dǎo)管植入時(shí)間六周內(nèi)，患者傷口處于愈合時(shí)期，所以應(yīng)對(duì)出口處進(jìn)行早期處理，謹(jǐn)記術(shù)后換藥時(shí)間和無(wú)菌原則[8]。另外，腹膜透析導(dǎo)管要很好的固定，導(dǎo)管固定時(shí)要順其走勢(shì)避免發(fā)生扭曲和壓折，同時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大造成導(dǎo)管牽拉和機(jī)械損傷。

4討論

腹膜透析是治療終末期腎功能不全的主要手段之一。腹膜透析對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小，且無(wú)需血管穿刺，能有效保護(hù)殘余腎功能，近年來(lái)逐漸成為了治療末期腎病的主要方法之一[9]。腹膜透析通過(guò)向患者腹腔內(nèi)輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)和代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，以補(bǔ)充體內(nèi)的需要，如此反復(fù)更換透析液，達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和多余水分的目的，所以，減少導(dǎo)管出口處感染成為腹膜透析患者護(hù)理的重要目標(biāo)[10]。腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)；操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用范圍廣泛，不需要特殊的設(shè)備，在基層醫(yī)院也可進(jìn)行。病人可以在家中自己進(jìn)行，基本不影響工作，攜帶方便。且不需要全身應(yīng)用抗凝血藥，腹腔內(nèi)用肝素量較少且不易被吸收，不增加出血危險(xiǎn)，適用于有出血傾向的透析患者。無(wú)體外循環(huán)，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變，透析平穩(wěn)，避免了血容量急劇減低引起的低血壓，無(wú)失衡綜合征，故對(duì)于老年人，尤其是心血管疾病伴循環(huán)不穩(wěn)定的患者，安全性較大。保護(hù)殘余腎功能。有較多的研究表明腹膜透析患者殘余腎功能下降速度明顯低于比血液透析的患者。而殘余腎功能對(duì)改善透析患者的生活質(zhì)量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。對(duì)中分子物質(zhì)的清除較血液透析好，對(duì)貧血及神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血液透析。但是由于腹膜透析專用的導(dǎo)管在換液時(shí)須和透析袋連接，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治療相關(guān)的步驟時(shí)，都要先徹底地洗凈雙手。以目前的技術(shù)，腹膜炎的發(fā)生率已大幅降低。體重和血中甘油三酯增加：由于透析液是利用葡萄糖來(lái)排除多余水分，所以可能在透析時(shí)吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的體重增加、血甘油三酯及其他脂質(zhì)升高，所以需要適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及減少糖分?jǐn)z取。蛋白質(zhì)流失：在透析的過(guò)程中會(huì)流失少許蛋白質(zhì)及維生素，所以需從食物中補(bǔ)充。除了維持原有正常的飲食習(xí)慣外，可多攝取一些魚(yú)、肉、蛋、奶等，而維生素的最佳來(lái)源為水果蔬菜，可多加補(bǔ)充。