作者：王瑞妮 單位：渭南師范學院

在社會主義市場經(jīng)濟體制下，我國原有的與計劃經(jīng)濟體制相適應的國家財政、建設財政模式已明顯不適應經(jīng)濟發(fā)展的要求，一種新型的財政理念和運行模式——公共財政應運而生。其本質(zhì)是對財政內(nèi)容的根本改變。在公共財政型的社會中，社會治理結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為公眾與政府間的委托——代理關系，政府作為公眾的代理人，其公共財政的基本職能為滿足社會公眾需要，提供公共物品和服務。

1政府介入醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟學依據(jù)

顯然，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是公共品或準公共品，具有公益性，不能完全通過市場來提供。其中，公共衛(wèi)生屬于純公共品，具有非競爭性和非排他性。對公共衛(wèi)生的投入可以改善環(huán)境衛(wèi)生條件、提供醫(yī)療服務、提高居民的健康水平等每個社會公眾都可以無差別享受的效益。由于公共衛(wèi)生巨大的“正外部性”，顯然由政府提供更為合適。另外，在醫(yī)療服務過程中，存在信息不對稱，可能使得醫(yī)院利用自身的信息優(yōu)勢，讓患者承受不必要的額外費用，導致醫(yī)療費用的不合理增長。因此，這就需要政府的有效干預，糾正信息不對稱可能給患者帶來的損失，保障公民享有最基本的健康權(quán)和生存權(quán)。根據(jù)世界銀行的測算，在過去40年的世界經(jīng)濟增長中，約有8～10%是來自于人們健康水平的提高。哈佛大學研究也指出，亞洲經(jīng)濟發(fā)展的奇跡大約30～40%來源于本地區(qū)人民健康的改善。可見，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，提高全民族的健康素質(zhì)，不僅關系到人民群眾的健康，而且關系到整個社會的經(jīng)濟發(fā)展。

2醫(yī)療衛(wèi)生支出群體結(jié)構(gòu)失衡之現(xiàn)狀

衛(wèi)生領域的公共支出是政府履行的公共財政職能之一，通過這種社會福利再分配手段，能夠達到縮小貧富差距、提高社會公平的目的。但實際情況并非如此，無論是城市人口和農(nóng)村人口之間，還是城市不同人群之間，或是我國中、東、西部不同地區(qū)之間，在醫(yī)療衛(wèi)生方面，都存在較大的差距。

（1）城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配嚴重不公。從衛(wèi)生資源的分配來看，根據(jù)第五次全國人口普查數(shù)據(jù)，我國城鄉(xiāng)人口比例大約為36%和64%，但城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源城市占了60%以上，農(nóng)村占了不到40%。根據(jù)國情專家胡鞍鋼的研究，我國衛(wèi)生資源約80%集中在城市，北京甚至高達85％。從圖1我們可以看出，1998～2004年政府的城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用支出逐年增加，城市衛(wèi)生費用從1998年的1906.92億增長到了2004年的4941.28億，增加了一倍多，同期農(nóng)村從1771億增加到了2649億。盡管城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用支出都在增長，但農(nóng)村的增長速度顯然慢于城市，城鄉(xiāng)之間的差距不斷擴大，從1998年相差135.92億變?yōu)?004年的2292.28億。同樣，這種情況表現(xiàn)在政府對城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費用的支出中（見圖2），1998年城市人均衛(wèi)生費用是農(nóng)村衛(wèi)生費用的3.22倍，2004年這個數(shù)值上升到了4.2，絕對數(shù)上相差了將近1000元。從就醫(yī)的距離可及性即與最近醫(yī)療單位的距離上看（見圖3），農(nóng)村就醫(yī)的不方便程度顯然高于城市，醫(yī)療機構(gòu)在1公里內(nèi)比例，城市在80%以上，農(nóng)村只有60%，醫(yī)療機構(gòu)在5公里外的比例農(nóng)村則高于城市，再考慮農(nóng)村交通工具相對于城市落后，無形中又拉大了差距，在農(nóng)村要及時看病更是難上加難。

（2）城鄉(xiāng)內(nèi)部不同人群之間存在巨大差異。如圖4所示，把抽樣城市人口按收入水平分成低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入五個等級，不同收入人群的醫(yī)療保險覆蓋情況存在較大差別，職工基本醫(yī)療保險從高收入的50%到低收入群體的7.6%，逐級遞減，這種情況同樣存在于公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療中，高收入群體中，參加公費、勞保醫(yī)療的比例占到該群體的13.7%，而低收入群體中，該項比例只占到3.1%。相反，在低收入群體中，無任何醫(yī)療保險的人口占了76%，是高收入群體19.5%的3倍多，其他三個收入等級該項比例也是隨著收入水平的提高，依次降低，分別為55.1%，41.1%和28.6%，差距明顯。

（3）東、中、西部地區(qū)差異顯著。從衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)護人員的總量上看（見表1），諸如醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站之類的衛(wèi)生機構(gòu)，2005年東部地區(qū)有113705家，遠遠高于中西部的85398家和99894家，醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)東部地區(qū)比中西部地區(qū)分別多了415753張和568371張，衛(wèi)生人員數(shù)上也存在較大差距。資料來源：根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《2006中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》中數(shù)據(jù)整理。從平均量上來看（見表2），在東、中、西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村內(nèi)，每千農(nóng)業(yè)人口享有的床位和醫(yī)務人員數(shù)也存在差別，東部地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)超出了中西部地區(qū)0.2個百分點甚至更多，每千農(nóng)業(yè)人口享有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村里醫(yī)務人員數(shù)東部地區(qū)高于中西部地區(qū)。可見，無論是總量還是平均量，東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務條件都遠遠優(yōu)于中西部地區(qū)。

3結(jié)構(gòu)失衡的主要影響因素

（1）政府衛(wèi)生資金分配方式與補償機制。長期以來，我國一直實行以供方為主的補償機制，根據(jù)衛(wèi)生機構(gòu)類別實行差額預算和全額預算補助。這種補助方式是在計劃經(jīng)濟體制下形成，并與計劃經(jīng)濟體制相適應，補助目標是彌補醫(yī)院的政策性虧損，通過醫(yī)院作為福利載體，向全體居民提供低于成本的醫(yī)療服務。但是，隨著市場經(jīng)濟體制的建立，醫(yī)院出現(xiàn)商業(yè)化的運作行為，以供方為主的補助方式也隨之顯現(xiàn)出一些弊端，如政府醫(yī)療補助資金目標定位不明確、與公共財政體制要求不相適應等。突出表現(xiàn)在將大部分的政府醫(yī)療補助資金投向二、三級醫(yī)院，而不是低收入人群利用較多的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。目前，全國約80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫(yī)院。但是從病人流向看，低收入人群主要依賴基層衛(wèi)生機構(gòu)，高收入人群利用更多的是城市醫(yī)院服務。政府醫(yī)療補助資金出現(xiàn)反方向流動，補助方向發(fā)生錯位，從而導致政府醫(yī)療補助的主要受益者不是貧困人口，而是富裕人群。

（2）高昂的醫(yī)療費用和虛高的藥品價格。據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)療服務費用增長速度超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出已經(jīng)成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。目前，我國城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、各社會階層之間的收入分配差距懸殊，使居民在個人支付醫(yī)藥費用能力方面存在巨大差異。低收入人群抵御疾病風險的能力較弱，對醫(yī)療需求較高，高昂的醫(yī)療費用令他們望而卻步。統(tǒng)計顯示，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出的增長幅度是農(nóng)民年均收入增長幅度的4.9倍，遠遠超出了農(nóng)民個人和家庭的經(jīng)濟承受能力。“看病貴”對城市和農(nóng)村的低收入人群已經(jīng)造成嚴重影響，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在未采取任何治療措施的門診患者中，38.2%是由于經(jīng)濟困難；在應住院而未住院患者中，70%是由于經(jīng)濟困難。城鄉(xiāng)低收入人群應住院而未住院率達41%，遠高于一般收入人群。