作者：劉詩怡 辛莉 紀曉棟 單位：廣州中醫(yī)藥大學

臨床實習是醫(yī)學生從書本理論學習向?qū)嶋H工作的過渡階段，是醫(yī)學教育的重要組成部分。中醫(yī)院校的醫(yī)學生，在校學習的理論知識以中醫(yī)為主，而急診科危重病人多、急癥多，診療過程中運用的西醫(yī)知識也較多，故而造成大部分學生對急診科實習望而生畏，實習時產(chǎn)生畏難情緒，感覺所學中醫(yī)理論無可用之處。如何才能充分調(diào)動學生的學習積極性，讓他們掌握中醫(yī)理論與急診臨床的結合辦法？有同道提出了“三步教學法”[1]，包括充分了解古代名醫(yī)典籍對急癥的論述和貢獻、掌握常見急癥證治文獻匯要、了解和掌握中醫(yī)急癥證治研究現(xiàn)況。也有同道總結經(jīng)驗[2]，認為在教學過程中應貫穿強化“急診臨床思維”、培養(yǎng)“強烈事業(yè)心”兩條主線，圍繞主線采用多種激發(fā)學生學習興趣的臨床教學手段和方法。

筆者認為，調(diào)動學生積極性的關鍵在于找好切入點，通過講解、示范，令學生充分體會到，中醫(yī)理論對指導急診臨床實踐是很有作用的。學生們覺得學有所用，自然逐漸產(chǎn)生興趣；同時，一些中西醫(yī)所共通、相類似的知識點，用學生們更熟悉的中醫(yī)理論表達出來，學生們更容易理解掌握。具體來說，可從以下幾方面進行切入：

1診斷思維與技能方面

1.1整體觀念三因制宜整體觀念，三因（因人、因時、因地）制宜是中醫(yī)學最重要的特點。整體觀念認為人體是一個有機的整體，同時人與環(huán)境、社會也有密切的聯(lián)系；三因制宜即因時、因地、因人制宜，是指診療疾病要考慮季節(jié)、地區(qū)以及人體的體質(zhì)、性別、年齡等的不同。在急診科臨床教學中，可通過舉例向?qū)W生說明此思維方法的重要性。例如一個突發(fā)意識障礙的病人，若發(fā)病季節(jié)為盛夏，發(fā)病地點為室外，則需注意中暑；若發(fā)病季節(jié)為冬季，發(fā)病地點為室內(nèi)，則需警惕煤氣中毒；若所在地點為大城市，則應留意藥物濫用；若為農(nóng)村，則農(nóng)藥、鼠藥中毒必須小心。另一方面，人體是一個整體，一個突發(fā)腹痛的病人，既可能是腹腔臟器的病變，也可能是胸腔臟器的問題，還可能是全身系統(tǒng)疾病。通過以上例子，讓學生體會到中醫(yī)理論在急診的診斷思維中也是具有重要作用的，學生易懂易記。

1.2七情致病中醫(yī)學認為，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚這七種感情，一般情況下不會使人發(fā)病，但突然、強烈或長期持久的刺激，則可能使人體臟腑氣血失調(diào)，進而導致各種疾病發(fā)生[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學模式也已從過去單純的“生物醫(yī)學模式”轉(zhuǎn)變成“社會-心理-生物”醫(yī)學模式，非常關注社會和心理因素在患者個體的影響。由于各種情緒刺激過大而致病的病人在急診科并非鮮見，最典型者為情緒刺激造成的癔癥，也有因為七情刺激導致自殺自殘的。引導學生牢記中醫(yī)七情過甚皆可致病的理論，隨時注意觀察患者及其家屬的情志、情緒，充分運用中醫(yī)七情致病理論，對學生提高急診觀察力、判斷力，提高診斷水平，很有幫助。

2治療方面

2.1急則治其標緩則治其本“急則治其標，緩則治其本”是中醫(yī)學治則的重要原則之一，是指在各類外感性疾病的初、中期階段，或慢性病急性發(fā)作或其他疾病的病程中出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥或繼發(fā)病癥時，由于病情急重，則應先治、急治。在西醫(yī)理論中則常表述為“對癥支持”治療和“首先穩(wěn)定生命體征”。在急診臨床教學中，可以運用中醫(yī)標本緩急的理論教育學生。急診科常有不少危重病人，原發(fā)病因尚無法明確時就已出現(xiàn)危及生命的情況，此時就應牢記“急則治其標，緩則治其本”，也即中醫(yī)常說的“留人治病”，將對癥支持治療、針對生命體征進行治療放在第一位。學生通過此理論，比較容易掌握急診科把握主要矛盾、優(yōu)先處理危重情況的治療原則。

2.2辨證使用中醫(yī)應急針劑隨著中醫(yī)劑型的改革進步，出現(xiàn)了不少中藥針劑，其中包括不少搶救時的應急針劑，如參附針、參脈針、麗參針、醒腦靜、清開靈等。在急診臨床教學中，應教導學生，臨床運用中藥針劑也應盡量遵循中醫(yī)辨證論治的原則，平時了解各種中藥針劑的組成成分，急救應用時盡量辨明患者證型，對證用藥。

3病情危重度判斷方面

對急診病人病情危重度、預后的評估，是目前急診醫(yī)學研究的熱點和難點之一。西醫(yī)針對不同的病種，建立了大量的評分標準，但在實際應用中均有不足之處。對于工作多年的急診醫(yī)生尚感困難，學生們在急診臨床實習中則更為害怕，總是感覺無法快速準確的判斷病情危重，進而無法建立自信心，心理上永遠依賴上級醫(yī)師、老師的幫助。這樣的依賴心理對于學生畢業(yè)后獨立從事醫(yī)療工作是極為不利的。臨床教學中，應該教導學生，充分發(fā)揮中醫(yī)理論中各種對病情判斷的方法，從而逐步對急診危重病的判斷掌握方法。中醫(yī)理論中對各種危重病證的判斷方法非常豐富，且具有快速簡單，易行，可隨時重復的優(yōu)點。例如望診中的“望神”、“望態(tài)”、“望形”、“望舌”，聞診中的“聞聲”，觀察病人的出汗情況，觸摸病人四肢厥冷的發(fā)展程度等等，均包含了大量判斷危重病證的理論和方法。中醫(yī)院校學生的中醫(yī)理論較為扎實，故而上述方法在臨床教學中學生容易接受，臨床運用起來也容易掌握。以上所談各點，是筆者在中醫(yī)院校急診科臨床教學中總結出來的，有助于幫助學生將中醫(yī)理論與急診科臨床實踐相結合。只有將二者良好的結合在一起，才能充分調(diào)動學生的學習積極性，并進而幫助他們掌握好急診的思維方法，取得臨床教學的良好效果。