作者：梁樹輝 王飆落 韓霜 郭長(zhǎng)存 劉娜 幺立萍 郭學(xué)剛 吳開春 丁杰 單位：第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

醫(yī)學(xué)模式是指人們對(duì)健康和疾病相關(guān)的一系列醫(yī)學(xué)問題的思維方式和處理方法，本質(zhì)上是醫(yī)學(xué)觀的核心，是臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究的指導(dǎo)思想和理論框架。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，并且仍在進(jìn)行著新醫(yī)學(xué)模式的探索，如突顯人與生存環(huán)境重要性的“大生態(tài)醫(yī)學(xué)模式”、強(qiáng)調(diào)健康對(duì)科學(xué)技術(shù)依賴性而擴(kuò)展出的“生物-社會(huì)-心理-技術(shù)(工程)模式”等。當(dāng)前新醫(yī)學(xué)模式的探索至少表現(xiàn)出兩種新趨勢(shì):一是整體和系統(tǒng)的理念，包括疾病與人體及人與環(huán)境;二是科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)學(xué)帶來的巨大進(jìn)步［1］。

1新醫(yī)學(xué)模式下消化病學(xué)新進(jìn)展

1．1基礎(chǔ)研究的突破為消化病臨床防治提供了新方法

近年，隨著生命科學(xué)研究的不斷深入，消化學(xué)科領(lǐng)域亦取得了前所未有的進(jìn)展，諸多突破性成果已進(jìn)入臨床研究，甚至用于臨床［2］。胃腸病領(lǐng)域以胃癌研究最為深入，新近提出的“胃癌三級(jí)四步序貫預(yù)防策略”，明確了Hp、COX-2、MG7等關(guān)鍵因子的重要作用及其預(yù)防診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)了一批有潛在治療意義的分子靶點(diǎn)。肝、胰、腸等上皮干細(xì)胞治療研究也取得較好療效，通過骨髓或外周血干細(xì)胞和胚胎干細(xì)胞誘導(dǎo)分化成為靶器官細(xì)胞，進(jìn)行體內(nèi)移植，挽救衰竭器官或修復(fù)受損組織，從而重建系統(tǒng)功能。再如，分子靶向藥物TNF抗體已成功應(yīng)用于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥胰腺炎、重癥急性膽管炎、重癥感染，甚至重型病毒性肝炎等臨床治療。

1．2科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為消化病臨床診治提供了新手段

進(jìn)入21世紀(jì)，更多的新技術(shù)、新材料和新方法被引入醫(yī)學(xué)，產(chǎn)生大量的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技手段，如成像技術(shù)、基因工程技術(shù)、人工器官及計(jì)算機(jī)技術(shù)等，大大提高了醫(yī)學(xué)研究和疾病防治水平［3］。在消化領(lǐng)域，首當(dāng)其沖的是各種內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，從胃腸鏡到EMR、ERCP、ESD、EUS、氣囊內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、NOTES等，從診斷到更好地治療疾病，已成為消化專科不可或缺的技術(shù)手段。此外，血管介入、超聲介入、人工肝支持、新型放療等技術(shù)，也已廣泛用于肝癌、胰腺癌、布卡氏綜合征、門脈高壓征、消化道出血、肝功能衰竭、重癥胰腺炎等消化病的診斷和治療。再如，CT/MR三維重建、PET/CT等影像技術(shù)的發(fā)展，已部分取代了某些侵入性檢查。“檢查無創(chuàng)化、治療微創(chuàng)化”的新理念正逐步形成。

1．3健康理念的拓展為消化病臨床治療提供了新思維

如今人們對(duì)健康有了更新的理解:人的身體和精神心理與其生存環(huán)境的和諧適應(yīng)與良性互動(dòng)。新的健康觀對(duì)醫(yī)學(xué)提出了新的要求，即醫(yī)學(xué)首先基于人與其生存環(huán)境的“和諧適應(yīng)和良性互動(dòng)”，否則疾病的防治和康復(fù)就從根本上失去了保證［4］。新的理念為治療疾病提供了新思維，醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到，除了要更多地關(guān)注社會(huì)心理因素以外，還要注意“生存環(huán)境”的治理。目前，人們已經(jīng)開始注意人與自身體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的互動(dòng)。體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境多由各類菌群構(gòu)成，存在于體內(nèi)并極富意義，參與人體代謝和眾多機(jī)能，是整個(gè)自然生態(tài)環(huán)境的一部分。辟如，在消化系統(tǒng)，正常情況下腸道菌群間維持著穩(wěn)定的比例，作為機(jī)體的屏障拮抗外來致病微生物的入侵，并參與機(jī)體對(duì)食物的消化和吸收，而一旦這種平衡受到破壞就易導(dǎo)致腸道疾病的出現(xiàn)。此外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腸道菌群的異常還與其他系統(tǒng)或器官的疾病(如肝病)密切相關(guān)，因而出現(xiàn)通過針對(duì)腸道調(diào)節(jié)治療相關(guān)疾病的思路。

1．4臨床研究的推廣為消化專科臨床工作提出了新方式

目前，臨床上仍有多種疾病或問題尚無理想治療方法或手段，有些在用的治療方法多屬散在報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)性治療或進(jìn)行過小規(guī)模研究，尚缺乏有力證據(jù)。近年來，日趨規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究為這些問題的解決或探索提供了有效的方法，越來越多的專家團(tuán)隊(duì)(尤其是大型綜合醫(yī)院)推廣或參與了大規(guī)模、多中心甚至是全球范圍的臨床試驗(yàn)研究，并已取得多項(xiàng)重要成果。有些醫(yī)院或中心，所有患者均會(huì)參加臨床研究分組，已經(jīng)建立起研究型臨床工作新模式，這種工作方式將會(huì)得到越來越廣泛的推廣應(yīng)用。

2新醫(yī)學(xué)模式下消化專科進(jìn)修教學(xué)的新特點(diǎn)

進(jìn)修教學(xué)一直是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要途徑，是臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，是綜合性醫(yī)院為基層醫(yī)院培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干、推廣普及醫(yī)學(xué)新知識(shí)新理念和新技術(shù)的重要方式［6］。醫(yī)學(xué)模式的變遷緣起于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，進(jìn)而又推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，隨之，醫(yī)學(xué)教育也在不斷地變革。在新醫(yī)學(xué)模式下，消化病學(xué)取得重要進(jìn)展，消化專科進(jìn)修教學(xué)呈現(xiàn)出以下新特點(diǎn):首先，消化病學(xué)發(fā)展新趨勢(shì)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)院、教員及進(jìn)修醫(yī)師提出了更高的要求，進(jìn)修教學(xué)的質(zhì)量取決于科室與教員的臨床專業(yè)水平、進(jìn)修醫(yī)師的整體素質(zhì)及合理多樣化的教學(xué)手段。第二，伴隨大量新技術(shù)新業(yè)務(wù)的普及，越來越多的進(jìn)修醫(yī)師已不僅僅滿足于接受傳統(tǒng)臨床業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)相關(guān)的專業(yè)新技術(shù)新進(jìn)展更有興趣，從而提出更高的進(jìn)修要求。第三，進(jìn)修醫(yī)師的層次也在不斷提高，包括具有碩士、博士學(xué)位的醫(yī)師加入到進(jìn)修隊(duì)伍，他們具備相當(dāng)程度的臨床醫(yī)療、科學(xué)研究及外語(yǔ)水平，善于獨(dú)立思考、提出問題，不盲從，并且能夠通過文獻(xiàn)查閱尋求理論依據(jù)。第四，隨著經(jīng)濟(jì)全球化，醫(yī)學(xué)發(fā)展亦隨之全球化，包括進(jìn)修教學(xué)在內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育也在走向國(guó)際化，臨床、科研相關(guān)的學(xué)術(shù)交流越來越頻繁。

3消化專科進(jìn)修醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)的實(shí)踐與探討

進(jìn)修醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)是科室繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容之一，教學(xué)水平及效果與進(jìn)修醫(yī)師切身利益、學(xué)科業(yè)內(nèi)地位等密切相關(guān)，科室一貫高度重視。面對(duì)新醫(yī)學(xué)模式下消化專科進(jìn)修教學(xué)的新特點(diǎn)，傳統(tǒng)的“查房+講座”進(jìn)修教學(xué)模式已不能滿足需要。多年以來，科室在醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定的基礎(chǔ)上，針對(duì)臨床進(jìn)修教學(xué)內(nèi)容與方法進(jìn)行調(diào)整、改進(jìn)和反復(fù)實(shí)踐，摸索制定了科室進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)管理規(guī)范，取得較好效果，總結(jié)如下，與同行交流探討。

3．1加快人才培養(yǎng)，提高教師隊(duì)伍專業(yè)水平教學(xué)醫(yī)院的專科業(yè)務(wù)水平與教員隊(duì)伍的綜合素質(zhì)，是保證臨床進(jìn)修教學(xué)質(zhì)量的前提［7］。作為臨床教學(xué)醫(yī)院的科室，科室一貫注重帶教教員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，除了理論知識(shí)、操作技能等臨床能力，還把外語(yǔ)水平、科研素質(zhì)、教學(xué)意識(shí)等方面作為考核教員素質(zhì)的重要方面，并成立由具備豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家教授組成教學(xué)督導(dǎo)組，定期督導(dǎo)考核教員綜合素質(zhì)［8］。通過多年培養(yǎng)，使科室每位帶教教員均有專業(yè)特長(zhǎng)、身懷絕技，已經(jīng)形成內(nèi)鏡診治、血管介入診治、超聲介入診治、人工肝替代治療、干細(xì)胞治療、IBD及腫瘤規(guī)范化治療、臨床試驗(yàn)研究基地等全面發(fā)展、特色發(fā)展的戰(zhàn)略格局。教師隊(duì)伍除了在科室定期舉辦消化專業(yè)高級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)班外，還在全國(guó)大多數(shù)省份的綜合性醫(yī)院進(jìn)行了巡回講座，得到業(yè)界同道的好評(píng)。這一方面提高了學(xué)科的知名度，擴(kuò)大了進(jìn)修醫(yī)師的招生范圍，另一方面也極大地鍛煉了教員的綜合素質(zhì)。