作者：原雪 李福鳳 王憶勤 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)

證候研究是中醫(yī)基礎(chǔ)研究的一個(gè)關(guān)鍵的科學(xué)問(wèn)題。在整個(gè)中醫(yī)藥理論體系的框架內(nèi)，中醫(yī)的證候問(wèn)題始終處于核心的地位，因?yàn)樗沁B接臨床和基礎(chǔ)理論的橋梁。“證”是指在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，一組具有內(nèi)在聯(lián)系的、能夠反映疾病過(guò)程在某一階段的病機(jī)，機(jī)體對(duì)體內(nèi)外各種環(huán)境變化和致病因素做出反映的一種功能狀態(tài)。腎作為先天之本，在中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)中占有極其重要的地位。腎藏精，寓元陰元陽(yáng)，元陰即為腎精，人體根本之陰，具有滋養(yǎng)、溫煦臟腑，充骨、養(yǎng)腦和榮發(fā)的作用。無(wú)論元陰還是元陽(yáng)，皆宜固密封藏，忌消耗，固言腎無(wú)實(shí)證，多虛。腎陰虛是腎陰液不足的表現(xiàn)，多因病久虧損，或素體陰虛，或性欲過(guò)度，或失血耗液，或情志內(nèi)傷，暗耗真陰，或過(guò)服溫劫陰之品所致。臨床除見(jiàn)有腰酸膝軟、頭暈耳鳴、齒動(dòng)發(fā)脫、失眠健忘等腎之為病的共性特點(diǎn)外，由于虛火內(nèi)生，相火擾動(dòng)，還會(huì)出現(xiàn)如五心煩熱、潮熱盜汗、午后顴紅、形體消瘦等。現(xiàn)代臨床亦見(jiàn)于高血壓，糖尿病，女性更年期以及亞健康部分人群等。

1腎陰虛神經(jīng)內(nèi)分泌的變化

1.1下丘腦－垂體－靶腺與褪黑素關(guān)于腎陰虛與下丘腦－垂體－靶腺軸的關(guān)系，研究比較多，統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為腎陰虛和免疫低下患者下丘腦－垂體－靶腺軸功能亢進(jìn)，血液中糖皮質(zhì)激素水平升高，內(nèi)分泌功能失常，表現(xiàn)為下丘腦促腎上腺激素釋放激素(CRH)、促腎上腺激素(ACTH)增加，進(jìn)而刺激腎上腺皮質(zhì)釋放糖皮質(zhì)激素，使血漿糖皮質(zhì)激素水平明顯升高。同時(shí)CRH及糖皮質(zhì)激素的大量釋放可在下丘腦、垂體、性腺多水平對(duì)性腺軸產(chǎn)生抑制作用，從而導(dǎo)致生殖內(nèi)分泌的紊亂［1］。祁建生等測(cè)定33例慢性胃炎女性腎陰虛證型病人24h尿17－羥類固醇(17－OHCS)含量，并對(duì)22名同年齡段正常女性進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果病人組24h尿17－OHCS顯著低于對(duì)照組［2］。藍(lán)健姿等發(fā)現(xiàn)慢性腎小球腎炎腎陽(yáng)虛組的甲狀腺素T3、T4含量明顯低于腎陰虛組［3］。任小巧等以慢性激怒應(yīng)激法制造的肝腎陰虛證模型大鼠表現(xiàn)為血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)同時(shí)降低，三碘甲腺原氨酸(rT3)增多，下丘腦TRH分泌增加，垂體促甲狀腺素(TSH)、血清TSH降低［4］。邢薇薇用左旋單鈉谷氨酸(MSG)對(duì)大鼠造模，大鼠表現(xiàn)典型的腎陰虛證候，且下丘腦－垂體－腎上腺(HPA)軸功能亢進(jìn)，出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松癥狀，血清雌二醇含量也顯著下降，提示雌激素參與下丘腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡引起的骨質(zhì)疏松;二至丸能對(duì)抗MSG對(duì)小丘腦神經(jīng)細(xì)胞的損傷，從而改善骨質(zhì)疏松［5］。史正剛等選用給大鼠每日腹腔注射氫化可的松的方法造成腎陰虛模型，模型組大鼠血漿皮質(zhì)激素(CORT)、ACTH、CRH含量和腎上腺指數(shù)顯著低于空白組(P＜0.01)。外源性激素的負(fù)反饋抑制作用使大鼠垂體及下丘腦處于受抑制狀態(tài)，腎上腺萎縮［6］。吳水生等分別對(duì)中老年男性和女性腎虛三證研究，結(jié)果顯示腎陰虛原發(fā)性骨質(zhì)疏松(POP)患者男性性激素睪酮(T)、T/E2的含量變化小于腎氣虛和腎陽(yáng)虛患者，雌二醇(E2)相較最高。而腎陰虛女性性激素睪酮(T)、T/E2的變化在腎氣虛和腎陽(yáng)虛之間，E2的降低無(wú)組間差異［7、8］。褪黑素是哺乳動(dòng)物和人類松果體產(chǎn)生的一種胺類激素。它的合成受光周期的制約，夜間分泌量較白天多，成晝夜節(jié)律性變化。褪黑素具有鎮(zhèn)靜、抑制腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺功能，清除自由基，調(diào)節(jié)免疫等功效。王劍等通過(guò)對(duì)大鼠增加光照的方法，使其體質(zhì)量和血清中褪黑素(MT)含量均下降，睪酮(T)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)含量升高，提示持續(xù)光照所誘導(dǎo)褪黑素分泌下降可升高交感神經(jīng)的興奮性水平，而經(jīng)滋腎陰清相火方藥治療后，MT含量升高至正常水平，而NE和E的含量下降至正常水平［9］。

1.2活性多肽心鈉素是心房肌細(xì)胞合成和釋放的一類多肽。具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓和對(duì)抗腎素－血管緊張素系統(tǒng)和抗利尿激素作用。郭文娟發(fā)現(xiàn)慢性腎炎腎陰虛證組患者血漿心鈉素(ANP)含量明顯高于健康人組及腎陽(yáng)虛證組患者(均P＜0.05)［10］。心鈉素的釋放受多重因素的影響，除了主要的交感神經(jīng)興奮的促釋放外，還有垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)影響(cAMP促心鈉素的釋放，而cGMP不引起或抑制釋放)等。作者認(rèn)為出現(xiàn)腎陰虛證組患者水平高，可能與腎實(shí)質(zhì)受損后心鈉素受體減少或破壞;腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低;失去心鈉素對(duì)腎臟水鹽的調(diào)控作用，以及降低了腎臟對(duì)心鈉素的降解作用有關(guān)。腎素、血管緊張素及醛固酮分泌增加，也促心鈉素釋放。除了心鈉素，內(nèi)皮素－1(ET－1)也與腎陰虛有聯(lián)系。陳小燕等選擇糖尿病腎病腎陰虛患者，用放免法檢測(cè)其ET－1含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎陰虛證組ET－1含量顯著高于腎陽(yáng)虛證組和正常人組(均為P＜0.01)，腎陽(yáng)虛證組ET－1含量也高于正常人組(P＜0.05)［11］。作者分析原因認(rèn)為高血糖狀態(tài)持續(xù)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞引起ET－1大量釋放，ET－1又引起周圍血管長(zhǎng)時(shí)間收縮，加重組織缺氧缺血和細(xì)胞損傷。這些基本因素引起腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，加重糖尿病腎病。同時(shí)ET－1會(huì)引起交感－副交感神經(jīng)功能紊亂，能刺激腎上腺素、去甲腎上腺素從髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞中釋放，并能增強(qiáng)兒茶酚胺的反應(yīng)性，提示交感神經(jīng)興奮性增高［12］。

2腎陰虛與免疫功能

孔月晴等對(duì)慢性腎炎患者的血液進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)慢性腎炎腎陰虛患者血清腫瘤壞死因子(TNF－α)的濃度明顯高于腎陽(yáng)虛組及正常對(duì)照組，正常對(duì)照組血清TNF－α濃度與腎陽(yáng)虛組比較無(wú)顯著性。且腎陰虛組和腎陽(yáng)虛組患者血清白介素－2(IL－2)濃度均低于正常組，但兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。郭文娟對(duì)慢性腎炎腎陰虛證患者的研究發(fā)現(xiàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)［10］。在另一項(xiàng)臨床觀察中，嚴(yán)惠芳等證實(shí)除了TNF－α，IL－6β在慢性腎炎腎陰虛組血清中的含量也高于腎陽(yáng)虛組和正常組(分別為P＜0.05，P＜0.01)［14］。李麗對(duì)腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征婦女外周血的觀察TNF－α、IL－6水平顯著高于正常對(duì)照組，提示絕經(jīng)后機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)，服用大補(bǔ)陰煎加味能改善臨床癥狀且顯著降低血清中TNF－α、IL－6的水平［15］。駱文郁等實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腎陰虛型糖尿病大鼠血清Th1型細(xì)胞因子(IFN－γ)明顯升高(P＜0.01)，IL－4變化不明顯(P＞0.05)，且IFN－γ/IL－4比值明顯升高(P＜0.01)［16］。胡旭光等用甲狀腺素和利血平建立腎陰虛小鼠模型，發(fā)現(xiàn)模型組小鼠脾臟T淋巴細(xì)胞CD4/CD8比值與空白組比較顯著下降;經(jīng)六味地黃湯及其生物制劑治療后，比值顯著提高［17］。周虎等報(bào)告慢性病毒性肝炎患者IgG、IgA和IgM高于正常對(duì)照組，且肝腎陰虛IgG和IgM最高［18］。在史正剛等用氫化可的松造成大鼠腎陰虛模型中，也發(fā)現(xiàn)模型組免疫球蛋白G(IgG)較空白對(duì)照組顯著下降(P＜0.01)［19］。張?|等發(fā)現(xiàn)腎陰虛雌性小鼠的卵巢組織中，活性氧(OFR)含量明顯升高，而與此同時(shí)超氧化物歧化酶(SOD)活性卻有所下降，會(huì)進(jìn)一步造成炎性反應(yīng)［20］。傅紫琴等的實(shí)驗(yàn)也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，腎陰虛模型小鼠血清SOD活性明顯降低，丙二醛(MDA)含量明顯升高。而山茱萸多糖對(duì)腎陰虛模型小鼠有一定的抗衰老作用［21］。全建峰選取慢性腎炎和糖尿病腎陰虛證患者為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)，兩種疾病患者與正常人相比，血清中IgM和IgG含量有所升高(P＜0.01，P＜0.05)，血清IgA含量也有升高趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異。血清補(bǔ)體C3有顯著升高(P＜0.05)，補(bǔ)體C4有升高但無(wú)顯著性差異［22］。