作者：程風(fēng)敏 楊竹 吳小翎 鄧晶 王麗君 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)

在農(nóng)村推廣應(yīng)用衛(wèi)生適宜技術(shù)和藥品是緩解基層群眾“看病難,看病貴”的一條有效途徑,通過(guò)對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)教育,使其熟練掌握衛(wèi)生適宜技術(shù),并應(yīng)用于實(shí)際臨床診斷和治療中,不僅提高了基層衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)水平,也直接降低了人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用,這符合中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制改革的基本國(guó)情[1]。但要保證衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣效果的穩(wěn)定性與持久性就必須逐步構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制,而長(zhǎng)效機(jī)制構(gòu)建第一要素就是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力資源,其中因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有極其重要的地位,所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力資源成為了適宜技術(shù)長(zhǎng)效投入的關(guān)鍵。

1重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源現(xiàn)狀

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是連接縣級(jí)醫(yī)院和村衛(wèi)生室的中間力量,是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心,也是中國(guó)三級(jí)預(yù)防醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的樞紐。因而,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力直接關(guān)系到廣大人民群眾的生命健康。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,截止2007年重慶市共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1090所,其中中心衛(wèi)生院304所,一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院657所,非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院129所[2],但醫(yī)療人力資源現(xiàn)狀令人憂心。據(jù)2008年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有職工29552名,其中衛(wèi)生技術(shù)人員25205名,占總?cè)藬?shù)85.29%;聘用臨時(shí)人員5295名,退休職工13553名。

1.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人才結(jié)構(gòu)

1.1.1本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的學(xué)歷主要以中專學(xué)歷以下為主,占總?cè)藬?shù)的比例為63.81%,而本科及以上學(xué)歷的人才則比較少,還不足總數(shù)的4%,平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不到1人;碩士則更是鳳毛麟角。突出顯示本市基層衛(wèi)生人員普遍存在學(xué)歷低的現(xiàn)象,嚴(yán)重影響到適宜技術(shù)在農(nóng)村地區(qū)推廣的效果,見(jiàn)表1。表1、2是根據(jù)重慶市農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作存在的問(wèn)題及對(duì)策研究報(bào)告整理得出。

1.1.2本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員職稱分布所占比重最大的前3項(xiàng)為:初級(jí)職稱、中級(jí)職稱和無(wú)職稱,其總和占衛(wèi)生總?cè)藬?shù)的98.86%。其中僅初級(jí)職稱就占到總?cè)藬?shù)的73.72%。可見(jiàn)本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱結(jié)構(gòu)普遍偏低,見(jiàn)表2。

1.1.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員中執(zhí)業(yè)資格分類截止2008年全市共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師7549名,占29.95%,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師6444名,占25.57%,注冊(cè)護(hù)士4481名,占17.78%,藥劑人員1600名,占6.35%,檢驗(yàn)人員755名,占3%,其他人員4376名,占17.36%。

2農(nóng)村適宜技術(shù)人力資源存在的問(wèn)題與困境

2.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制混亂,衛(wèi)生人員整體隊(duì)伍不穩(wěn)定,嚴(yán)重阻礙適宜技術(shù)推廣進(jìn)程基于各地財(cái)政狀況的不盡相同和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)改革步伐不一致,致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)編制不能統(tǒng)一解決,呈現(xiàn)出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有制形式各異,同一個(gè)行政區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的機(jī)構(gòu)性質(zhì)、人員身份、工資待遇等卻不盡相同。目前,全市尚有60所衛(wèi)生院未納入機(jī)構(gòu)編制管理。在已實(shí)施編制管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中,大部分依然是集體所有制單位。大多數(shù)區(qū)縣多年未對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制進(jìn)行調(diào)整,由于沒(méi)有統(tǒng)一的編制核定標(biāo)準(zhǔn),造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制極不平衡,核編最少的僅2名,多的達(dá)到180名,差異甚大,導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體隊(duì)伍很不穩(wěn)定,隨意性較大,嚴(yán)重阻礙了適宜技術(shù)的推廣進(jìn)程。

2.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源總體數(shù)量不夠、結(jié)構(gòu)偏失、整體素質(zhì)低從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源現(xiàn)狀不難看出,目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源面臨極大的困境,主要表現(xiàn)在整體數(shù)量不足、素質(zhì)偏低,根本無(wú)法滿足適宜技術(shù)對(duì)推廣機(jī)構(gòu)的需求,何談更好地為人民提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)。(1)衛(wèi)技人才緊缺,2008年調(diào)查顯示全市共有農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員54665名,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院29552名,鄉(xiāng)村醫(yī)生25113名,平均每千農(nóng)業(yè)人口擁有衛(wèi)生人員2.31名,低于全市每千人口3.0名和全國(guó)每千人口3.42名的水平。(2)醫(yī)護(hù)人員比例偏失,WHO推薦的醫(yī)護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)是1∶2,而本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比例僅為1∶0.32;有關(guān)規(guī)定護(hù)士在醫(yī)技術(shù)人員中不低于30%,但本市僅為17.78%,相差甚遠(yuǎn)。(3)職稱分布不均,WHO推薦的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員高、中、初級(jí)職稱的比例是1∶3∶1,而本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高級(jí)職稱人員僅288名,基本上以初級(jí)職稱為主,占到總?cè)藬?shù)的73.72%,不符合標(biāo)準(zhǔn)的橄欖形分布[3]。

2.3年齡結(jié)構(gòu)分化嚴(yán)重,內(nèi)部學(xué)習(xí)和傳授機(jī)制不全一般來(lái)講,人員年齡結(jié)構(gòu)呈橄欖型分布,從中心向兩邊逐漸減少,即人員數(shù)應(yīng)以35~45歲年齡組為中心向兩邊逐漸減少為最好。這樣的人員年齡結(jié)構(gòu),老、中、青梯隊(duì)合理,能夠通過(guò)衛(wèi)生院自身人員的“傳、教、幫、帶”,使醫(yī)院業(yè)務(wù)能力能夠在較長(zhǎng)時(shí)期保持一定的水平,有利于衛(wèi)生院的長(zhǎng)期發(fā)展[4]。但從實(shí)際調(diào)查結(jié)果來(lái)看,幾個(gè)示范縣-鄉(xiāng)-鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的年齡結(jié)構(gòu)呈典型的金字塔式分布,即年輕人比較多,不符合人員年齡結(jié)構(gòu)呈橄欖型分布的特點(diǎn)。

2.4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生待遇和福利低,一定程度上影響適宜技術(shù)在基層的應(yīng)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示2007年本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員年平均收入僅為18883元,比重慶市職工年平均工資23098元低4215元。其中在職職工工資中財(cái)政補(bǔ)助所占比例平均為24.12%,最高的也僅為60%。全市有709個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立職工醫(yī)療保險(xiǎn),占總數(shù)的63.53%,未建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍有407個(gè),占總數(shù)的36.47%;有501個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立職工養(yǎng)老保險(xiǎn),占總數(shù)的44.89%,未實(shí)行養(yǎng)老保險(xiǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院615個(gè),占總數(shù)的55.11%。適宜技術(shù)推廣的本質(zhì)就是讓基層醫(yī)生在保證疾病治療效果的前提下,盡可能采用衛(wèi)生適宜技術(shù),來(lái)降低農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān),從而緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)象,當(dāng)然這難免會(huì)影響到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效益及基層醫(yī)生的個(gè)人收入,這對(duì)于本來(lái)就不富裕的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員更是“雪上加霜”,自然而然就會(huì)有一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人對(duì)適宜技術(shù)產(chǎn)生抵制情緒,因此只有解決好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的福利、待遇問(wèn)題,才能使他們真正的全身心投入到適宜技術(shù)的推廣工作中去。

2.5人力資源區(qū)域分布失衡,致使各地適宜技術(shù)應(yīng)用掌握程度千差萬(wàn)別據(jù)2009年衛(wèi)生適宜技術(shù)示范縣的衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)可知,各地衛(wèi)生人力資源差別很大,衛(wèi)生人力資源最好的銅梁縣,擁有衛(wèi)生技術(shù)人員2097名,占全市總數(shù)的2.36%,超過(guò)服務(wù)人口比例;榮昌縣情況次之,擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師764名,占全市總數(shù)的2.29%,也超過(guò)服務(wù)人口的比例;情況最差的是秀山縣,全縣僅有衛(wèi)生技術(shù)人員915名,占全市總數(shù)的1.03%,平均每千人口僅擁有0.78個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員,其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師390名,注冊(cè)護(hù)士156名,兩者都不到全市數(shù)據(jù)的1%,遠(yuǎn)低于全市平均水平。人力資源區(qū)域分布不均衡致使適宜技術(shù)在各地推廣進(jìn)度差別甚大,適宜技術(shù)應(yīng)用掌握情況也千差萬(wàn)別,見(jiàn)表3。