作者：秦立建 蔣中 單位：安徽財經大學 北京農業部農村經濟研究中心

一、引言

在遭受2003年突如其來的SARS侵襲之后，脆弱的農村衛生體系引起了中央和地方各級政府的強烈關注，加強農村衛生保障體系的公共財政投入成為各界的共識。針對農業戶籍人口的新型農村合作醫療，在政府的全力支持下迅速推廣，參合人數已達8.36億人（截至2010年底）。2010年，全國新型農村合作醫療的總籌資達1308.33億元，其中公共財政籌資1079.38億元，占總籌資的82.51%（新型農村合作醫療部際聯席會議辦公室，2011）。2009年，新“醫改”方案提出建立政府主導的多元衛生投入機制，強化政府的衛生籌資功能，新增政府衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社會衛生和基本醫療保障。然而，各地建設中的農村衛生體系基本架構和運行目標是什么樣的？有沒有一個現實的參照版本？所有文獻均沒有回答。課題組在對5個調查縣（市）開展調研的基礎上（分別為江蘇常熟、福建晉江、安徽肥西和肥東、河北鹿泉），提出：農村衛生體系的基本架構是“在公共財政支持下，由新型農村合作醫療制度、農村醫療服務供給制度、基本藥物制度以及農村公共衛生制度組成四位一體的農村健康保障制度”；農村衛生體系的運行目標是“建立保健預防為主、疾病治療為輔的農村居民全程健康服務”。建立完善的農村衛生體系基本架構并達到運行目標，需要兩個基礎：一是公共財政投入到位，新型農村合作醫療的籌資水平、公共財政對醫療機構硬件設施的投入、對農村醫技人員的支持力度、對公共衛生的投入和藥品零差價的支持力度等，是實現農村衛生一體化的投資基礎；二是信息管理系統功能強大，可以把新型農村合作醫療等四個制度的管理放到同一信息系統中進行處理。本文將這兩個基礎作為評價農村衛生體系建設進展程度的口徑。江蘇省常熟市（縣級市）具有中國本土化特色的農村衛生改革經驗。本文以江蘇省常熟市的農村衛生體系建設作為參照模式，將其他地區與之對照，尋找構建我國農村衛生體系的工作方向。

二、調研縣（市）的經濟社會發展狀況

5個調研縣（市）都是經濟強縣（見表1）。江蘇常熟和福建晉江是全國百強縣，均位于前十名之列。安徽肥西位于全國百強縣第94位、安徽省十強縣之首；安徽肥東和河北鹿泉雖然沒有進入全國百強縣，但分別是安徽省和河北省的經濟十強縣。鹿泉市的經濟實力于2006年之前位于河北省之首，近幾年由于經濟結構調整，經濟排名有所靠后，但仍位于河北省十強縣之列。本次調研的5個縣（市）雖然經濟實力均位于各省前十強，但各縣（市）經濟發展方式有較大的差異。本文將主要關注各地農村醫療保障制度的差異。

三、新型農村合作醫療的制度架構

常熟市的新型農村合作醫療采取衛生部門直接管理的方式。常熟市成立城鄉居民基本醫療保險管理中心，為行政管理類全民事業單位，核定人員編制10名，經費由市財政全額撥款。另外4個調研縣（市）都成立了新型農村合作醫療管理機構，編制為10人左右。肥西、肥東和鹿泉都是采取衛生部門直接管理的方式；而晉江采取政府購買服務的方式，將新型農村合作醫療的經辦業務外包給太平洋人壽保險公司經辦。如表2所示，2010年度5個調研縣（市）的新型農村合作醫療參合率均高于98%，但各地的保障人口范圍有所差異。常熟、晉江和鹿泉將城鎮戶籍人口納入保障范圍，而肥西和肥東則僅僅保障農業戶籍人口。將城鎮戶籍人口納入新型農村合作醫療保障范圍，對新型農村合作醫療經辦機構的監督和管理水平的要求更高。常熟市的新型農村合作醫療人均籌資最高（為400元），是人均籌資最低的鹿泉市的2.86倍；而常熟市的個人籌資為100元，為鹿泉市的5倍。同樣處于全國百強縣前十名的晉江市，其人均籌資是180元，而個人繳費僅30元，不足常熟市個人繳費的1/3。個人繳費越高，越顯示了合作醫療的強大生命力，說明城鄉居民愿意參合。常熟市財政為新型農村合作醫療籌資1.75億元，是鹿泉市的4.49倍，顯示了常熟市強大的經濟實力和公共財政對城鄉居民健康的重視程度。表3顯示了各地門診和住院補償政策的異同。

除了晉江市不補償普通門診外，其他4個縣（市）均對普通門診進行了補償。在普通門診與住院補償基金的分配方面，常熟市補償普通門診的比例最高（為1∶2.5），而鹿泉市最低（為1∶9）。對普通門診進行補償，能夠提高城鄉居民就診率，防止將小病拖成大病，最終減少新型農村合作醫療基金的支出（YipandHsiao，2009）。鹿泉市新型農村合作醫療的人均籌資較低，無法將更多的基金分配給普通門診。而常熟市的人均籌資較高，有比較寬裕的基金分配給普通門診，其普通門診年度封頂額達到1500元。常熟市、肥西縣和肥東縣都實現了在鄉鎮衛生院和村衛生室的即時結報工作，晉江市實現了在鄉鎮衛生院的即時結報工作，而鹿泉市則沒有實行即時結報，說明鹿泉市新型農村合作醫療的信息系統建設還需加強。常熟市對新型農村合作醫療的管理和執行力度較強，新型農村合作醫療的運作效果較好（見表4）。

常熟市嚴格執行了住院轉診制度，而其他4個縣（市）名義上有合作醫療的住院轉診制度，但是實際上并沒有真正執行，結果導致縣外就診人次的顯著差別（常熟市的縣外住院人次占總住院人次的比例僅為2.98%，而晉江市達到51.61%）。縣外住院就診費用往往較高，增加新型農村合作醫療基金的支出，如肥東縣39%的縣外住院病例其補償基金支出占到總補償基金的61%。筆者調研時詢問當地的管理干部為何沒有執行轉診制度，得到的回答幾乎是相同的，就是辦理手續繁瑣，容易引起參合群眾的不滿。住院病例的單病種付費改革是控制住院費用的有效措施，常熟市已有30種病種進行了單病種付費，肥東縣和鹿泉市沒有開展；而肥西縣于2010年初進行單病種付費方式改革嘗試，但由于縣醫院對這項政策有意見，改革嘗試最終夭折。

四、公共財政的支持力度

醫療保障具有典型的公益性質，公共財政對衛生領域的支持力度，直接影響當地居民的健康狀況。5個調研縣（市）中，常熟市公共財政用于醫療衛生支出的數額最高，2009年度達到2.1億元，而人口數量與其相當的晉江市，則是1.74億元。公共財政投入的多寡導致公共衛生開展項目有所差異（見表5）。常熟市開展了21項公共衛生項目，而其他4個調研縣（市）均按照國家的最低要求開展9項公共衛生項目。