作者：王淼淼 張翔 張亮 單位：華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院

進入21世紀以來，農村衛生服務網絡之間的協調性與連續性逐漸開始受到國內外學術界以及衛生政策制定者的關注。農村公共衛生服務和基本醫療服務網絡中的連續性服務被認為是以患者為中心的醫療衛生服務所不可缺少的特征。各級各類醫療衛生機構之間的協調發展和有效合作是服務連續性得以保障的必要條件。然而目前，我國的衛生服務提供環境仍然較為缺乏協調性與連續性，服務利用者難以得到方便、連續、高效的衛生服務，反而時常會由于服務提供的不連續、不銜接而造成重復的、間斷的醫療衛生服務，從而導致衛生服務效率的低下、服務利用者所支付的費用升高等問題[1]。

1農村衛生網絡衛生服務連續性的意義

衛生服務的協調性與連續性是指當患者因健康問題進入基本醫療服務和公共衛生服務體系后，能夠獲得無縫隙的連續服務，不會因就診醫師或機構的變化而中斷或重復提供。從衛生服務的效率來看，建立完整有效的促使機構間服務有效銜接與合作的機制，是提高服務連續性、合理配置衛生資源、提高衛生服務質量的核心。從衛生服務提供的效果指標看，保障農村基本醫療服務的連續性是農村衛生服務網絡系統質量改善的關鍵目標。研究者在農村衛生服務網絡質量管理和服務模式提供效率的前期研究表明，農村衛生服務體系的無序和協同服務質量低劣是影響農村衛生服務效率的重要因素。在醫療資源有限的環境下，患者在多級機構就診和醫療機構聯合提供衛生服務是必然的選擇。按照衛生服務提供體系的系統觀和“大衛生觀”思想，醫療服務和公共衛生服務之間，也應具有緊密、協調的合作關系，從而實現對疾病有效的防治結合的功能[1]。農村衛生服務網絡的系統論強調：系統中全部服務機構個體最優化不意味著服務提供系統整體上的最優。經濟、環境和生活方式的變化導致我國農村人口的死因譜和疾病譜發生演變。農村地區各類疾病的診療流程需要農村基本醫療服務網絡中不同層級和不同專科性質的機構共同完成。農村基本醫療服務網絡離散的提供模式無法使此類疾病患者得到及時、有效、連續和全程的診療。因此，應重視農村衛生服務網絡中的多機構協同質量與衛生服務連續性質量。

2農村衛生網絡連續性服務存在的問題

2.1衛生服務提供缺乏系統性

衛生服務機構中存在疾病治療價值觀和經濟觀的偏移，這會導致衛生服務提供缺乏系統性。衛生服務機構總是試圖最大限度甚至超出自身能力地對疾病進行防治，而缺乏系統的、分層級的對疾病進行防治的思想；加之不同層級的機構對利益的追求，從而導致醫療衛生服務鏈的斷裂。不同級、不同類別機構間對病人展開無序競爭，極大地浪費了衛生資源，降低了醫療衛生服務的系統效率。尤其是公共衛生服務的協調性與連續性研究方面，由于在資源配置時缺乏系統性與整體性的考慮，公共衛生服務提供體系內各子系統之間、與醫療系統之間缺乏有效的溝通協調機制。

2.2機構間缺乏有效的銜接與合作的機制

長期以來，政府不斷致力于通過探索與建立相應的機制、采取具體的措施來促進衛生服務提供的協調性與連續性，尤其是在城市里建立社區衛生服務機構與地區醫院間的雙向轉診機制和服務網絡，在農村建立縣、鄉（鎮）、村三級衛生服務層級管理網絡和轉診機制。政府希望通過實行縣、鄉、村衛生服務一體化管理、不斷改革與推進雙向轉診機制、建立具有連續性服務功能的醫療集團、對公共衛生機構服務進行明確分工等方式，來加強基層醫療衛生機構與醫院之間、綜合醫院之間、專業公共衛生機構和各類醫療機構之間所提供服務的協調性與連續。然而，由于衛生服務體系是一個由具有專業自治權的機構群體組成的體系，一旦出現缺乏有效溝通與協作機制的情況時，這種專業自治權極易導致衛生服務提供中出現利用不足、過度利用、錯誤利用和不必要重復等現象[1]，且雙向轉診機制的建立和完善，以及實施的效果不僅僅依靠單一的制度保障或者制度安排，而需要各制度間的協調與銜接，保障衛生服務機構間提供衛生服務的連續性。

2.3基本醫療保障制度對衛生服務提供的協調性與連續性的推動促進作用不足

雖然在我國的現行醫療保障制度設計之初，其功能在促進協調性與連續性的醫療衛生服務方面有所側重。但是，基本醫療保障在對醫療衛生服務進行支付的過程中，對于服務的不連續和重復的提供、機構間無序競爭并未有效地利用其經濟制約力進行控制。現行的醫保制度對于在異地安置、異地工作、轉診就醫的衛生服務利用者的公共衛生及醫療的連續性服務需要基本上沒有起到在經濟上的有效保障作用[2]。所以，醫療保障經濟控制功能的缺位也進一步加劇了醫療衛生服務的不協調與不連續性。

2.4缺乏保障衛生服務連續性的政策支持

現有的衛生政策主要集中在衛生服務機構的硬件設施建設、服務標準的制定和衛生服務質量的評審，涉及衛生服務網絡和連續性服務提供等有關政策的研究和相關政策的制定則較少。從文獻分析的結果來看，目前中央和地方各級政府在制定衛生服務發展規劃中，僅僅提到建立和完善雙向轉診制度，但是對于如何保障雙向轉診工作的持續性，以及如何更好發揮醫療衛生服務的連續性問題則缺乏相應的政策[3]。筆者認為可支撐衛生服務連續性的政策包括完善公立醫院對口支持城鄉基層醫療衛生機構制度，通過技術支持、人員培訓、管理指導等方式，提升基層醫療衛生機構服務能力和管理水平，使公立醫院改革與健全基層醫療衛生服務體系緊密配合、相互促進。

3對策與建議

實現基本醫療衛生服務均等化的衛生改革目標必然要求強化各級、各類、不同地區的醫療衛生機構之間的有效合作和協調發展，以加強醫療衛生服務的協調性和連續性。

3.1重構和完善衛生服務管理系統

對于農村三級衛生服務網絡來說，重構衛生服務管理系統是一項繁瑣的系統工程，應以農村衛生資源配置最優化和合理化為目標，重構和完善農村三級衛生服務機構的布局、服務項目的提供、服務流程的優化，實現農村衛生服務提供主體、服務內容、服務渠道以及各類衛生資源的整合與業務協同，實現政府各部門之間、政府與公眾和各類衛生服務機構之間、縣、鄉（鎮）、村衛生服務機構之間、衛生服務機構與公眾之間、各層級衛生服務機構之間的無縫鏈接，實現衛生服務水平的提高和基本醫療衛生服務均等化。這主要涉及政府管理層次，醫療衛生管理中心、醫藥供應中心和信息管理中心間的協調層次，醫療衛生服務的實施層次等[4]。另外，應依據基層衛生服務機構、轄區內的綜合性醫院以及專科醫院根據轄區的衛生資源分布狀況，簽訂連續性服務協議，明確雙方的責任與義務，通過制度契約的約束力，在一定程度上保障醫療服務的連續性提供，可以考慮將這些納入衛生行政部門評估內容。對于醫療機構來說，一方面，可以加強上下級醫療機構的協作關系。上級醫療機構可以負責好對基層醫療機構醫生的培訓工作。同時，上級醫療機構的醫生也可以到基層進行會診。更重要的是通過建立服務協作體可以使雙方的利益得到充分保障，這樣能夠有效地彌補社區衛生服務機構點多面廣、人員少以及設備差的弱點。