作者：鄒鳴飛 章國平 章杰 單位：浙江省寧波市衛生局

全面提升農民健康保障水平,既是建設社會主義新農村的目標,也是統籌城鄉醫療衛生同步發展的具體任務[1]。課題組在綜合分析寧波市農村衛生服務網底基本數據和材料的基礎上,參照國內同類城市先進經驗和新醫改《意見》、《實施方案》的有關要求,提出加強寧波市農村衛生服務網底建設與管理的對策和建議。

1村級衛生服務機構建設現狀

1.1機構分布和舉辦模式

截止2009年底,我市共設立衛生服務站1126家、村衛生室1753家,分別分布在全市455個社區、2588個行政村。農村平均每0.18萬人口擁有1家衛生服務站(村衛生室,簡稱室,下同)基本實現了農村“20分鐘服務圈”。

1.2人員配備和結構情況

幾年來,通過大力引進和加快培養等措施,全市農村衛生適宜人才隊伍有了長足的進步。截止2009年底,全市村級衛技人員共計3412人,其中衛生服務站內工作的衛技人員1011人,這部分人員隊伍建設效果比較明顯。但是,占全市村級衛技人員總數約70%的主要在村衛生室工作的鄉村醫生隊伍發展不容樂觀:他們中50歲以上的占總數約60%;中專以下包括無學歷的占30%,中專學歷占66.9%,大專及以上學歷不到4%;很少有執業(助理)醫師資格。年齡偏大、學歷偏低現象比較突出。

1.3運行管理情況

1.3.1基本醫療和公共衛生服務開展情況[2]村級衛生工作主要分為基本醫療和公共衛生服務。其中基本醫療為主要工作。診療疾病以感冒、腹瀉和體表創傷為主,對高血壓、糖尿病等慢性病以咨詢配藥為主。公共衛生服務是村級衛生工作另一重要組成部分。我市各縣、鄉鎮成立了公共衛生工作委員會,鎮、村分別配備公共衛生管理員、聯絡員。但村級衛生服務機構參與公共衛生服務工作相對較少,除中心延伸下設衛生服務站能在衛生服務中心的指導下開展公共衛生服務工作外,村衛生室承擔的公共衛生服務工作相對有限。

1.3.2一體化管理開展情況[3]目標是鄉鎮社區衛生服務中心(衛生院)與衛生服務站(室)實行“標志標識、進藥渠道、醫療處方、發票使用、人事培訓、醫政管理”等統一的一體化管理。目前僅社區衛生服務中心延伸下設的服務站,全面實行了人、財、物一體化管理;資產集體所有,鄉村醫生自主經營、自負盈虧的村衛生室只實行藥品配送、收費標準、業務范圍、人員培訓、考核評估等統一管理;資產私有、私人經營的村衛生室,統一化管理程度更低、一體化實行難度也更大。

2存在主要問題及原因

2.1機構建設滯后當前,機構建設城鄉之間、區域之間發展仍不平衡,主要表現在:村級衛生機構規劃不全面,年度建設計劃不落實;衛生服務站(室)建設標準偏低。主要原因是:主觀上個別地區對村級衛生網絡規劃和建設的認識不到位,思想上不重視;客觀上個別地區規劃不夠合理,資金保障力度不夠,建設標準過低等。

2.2衛技隊伍后繼乏人[4]雖然衛生服務站內工作的人員隊伍建設這幾年取得了顯著進步,但是占村級衛技人員總數70%的鄉村醫生,年齡結構偏大、業務素質偏低、知識結構不合理的問題突出,衛技隊伍后繼乏人現象嚴峻。主要原因是:一方面,現有相當一部分老村醫已不適合繼續從事衛生服務工作,但目前全市尚未建立全面的鄉村醫生養老保障制度,導致一些不再適合執業活動的老村醫難以退出工作崗位。而另一方面,由于農村生活條件苦、工作條件差、經濟待遇低、人事編制不明確、基本社會保障未建立,許多年輕衛技人員和醫學院校畢業生不愿意去村級衛生服務機構工作。

2.3運行不規范與村醫收入待遇不高并存[5]當前,個別村衛生室已偏離了“公益性”,成了掛村衛生室牌子的個體診所。他們受經濟利益驅動,超范圍、超能力行醫,收費不合理、弄虛作假和醫療差錯等時有發生,損害了群眾利益。雖然部分鄉村醫生參與了一些公共衛生服務工作,但工作內容不多,質量也不高。運行不規范的原因主要是現有鄉村醫生從業管理政策未對村衛生室內的鄉村醫生開展醫療服務和公共衛生服務內容作出具體規定,也無明確工作規范。另一個原因是,目前大部分鄉村醫生收入不高,基本半醫半農。部分鄉村醫生還擔負著一些公共衛生服務工作,對于這部分工作,政府的考核補助機制仍未全面建立,影響了基本醫療和公共衛生服務工作的正常開展。

2.4經濟保障機制尚未建立目前各級可持續發展的經濟保障機制尚未建立,社區衛生服務機構以創收保生存發展的機制還未明顯轉變,基層衛生服務機構仍以藥品收入作為主要經濟來源。根據國家新醫改方案,實施國家基本藥物制度與藥品零差率銷售,基層衛生服務機構若得不到有效補償,經濟運營壓力將會進一步增大,甚至難以為繼。隨著社區衛生服務功能的不斷拓展,內涵的深化,質量的提高,工作量的加大,服務成本也越來越高,各項經費需求相應增加。基本公共衛生的經費投入,不能滿足當前農村居民實際的基本需求,因此必須在現有投入的基礎上,建立可持續穩定增長的投入機制。

3村級衛生服務網底建設與管理的對策建議

3.1加快推進村級衛生服務站(室)建設

根據城鄉統籌、全面協調可持續發展的建設思路,今后一個時期的重點是加快推進農村社區衛生服務網底建設。

3.1.1科學規劃衛生服務站(室)布局和實施年度計劃各地政府應以服務人口、服務半徑、交通狀況和行政區劃為指導,因地制宜盡快完善縣(市)區級衛生服務站(室)建設規劃。按照居民出行20分鐘或每個中心村都有一個站的要求,由政府主導設置一家衛生服務站,實行共建共享;對居住分散、交通不便的行政村政府支持設置一家村衛生室;對地處偏僻、人口稀少的行政村由村民委員會提供固定巡回醫療點。各地應依據對所編制的規劃,制定年度實施計劃,按計劃完成當年建設任務,努力實現一次規劃、分步實施、先易后難和全面完成的目標。

3.1.2明確村級衛生服務站室點職責和任務以區域規劃為前提,以基本醫療和公共衛生服務項目為依據,根據國家和省有關規定,進一步明確村級衛生站、室、點的職責、功能和任務。衛生服務站主要承擔常見病、多發病的一般診療、慢病管理、康復、計生服務和轄區居民的健康管理及適宜的公共衛生服務等工作。村衛生室主要承擔常見病、多發病的初級診療,轄區居民的一般健康管理及可以勝任的公共衛生服務等工作。巡回醫療服務點主要進行健康教育、健康保健管理、計生康復技術指導、常見病和多發病的咨詢、診療和轉診服務,以及其他可以勝任的公共衛生服務等工作。站、室和點要根據各自的職責、功能和任務在農村社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)、疾控中心和衛生監督等部門的指導下,合理開展力所能及的基本醫療和基本公共衛生服務工作。