作者：王德斌

自1999年國家計委、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作指導意見》以來,文獻中有關區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的報道與討論迅速增加[1-5],但現(xiàn)有的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在理念與操作兩個層面都存在著明顯的偏向與不足。在理念上,現(xiàn)有規(guī)劃缺少合理的框架與模型,從而導致衛(wèi)生規(guī)劃及資源的分配脫離居民的實際需要。在操作上,現(xiàn)有規(guī)劃則缺少簡便而有效的操作規(guī)程與技術(shù),不能保證規(guī)劃原則的貫徹執(zhí)行,因而無法贏得利益相關者對規(guī)劃目標的認同與支持,使規(guī)劃流于形式。基于這些考慮,我們在系統(tǒng)的文獻復習基礎上,提出了以“健康”和“健康危險因素”為導向的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃理念;并以這一理念為指導,通過深入的軟系統(tǒng)分析及反復的專家咨詢,提出了一系列行之有效且易操作的規(guī)劃程序與技術(shù)工具。我們將陸續(xù)發(fā)表這些研究這些研究結(jié)果,本文介紹其中的第一部分:規(guī)劃的基本原則與操作程序。

1規(guī)劃的基本導向

國家將寶貴的資源投入衛(wèi)生事業(yè),目的只能是保護和增進居民健康。所以健康是衛(wèi)生規(guī)劃的出發(fā)點和落腳點。由于目前還沒有客觀公認的測量方法,健康通常是以其對立面(疾病)來反映的,如患病率、死亡率等。許多疾病(特別是慢性病)具有明顯的“滯后性”和“不可逆性”,這就決定著傳統(tǒng)的單純圍繞疾病做規(guī)劃衛(wèi)生的做法具有嚴重的缺陷。我們主張將規(guī)劃的焦點前移,即以導致疾病并進而損害健康的危險因素為導向制定一個區(qū)域的衛(wèi)生規(guī)劃。這樣做不僅體現(xiàn)了預防為主的核心理念,實現(xiàn)事半功倍;同時也將大大縮短規(guī)劃收效的時間以及規(guī)劃效果的可觀測性。

2規(guī)劃的主要步驟

制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃必須具體情況具體對待,即依據(jù)實際的需要確定合適的規(guī)劃研究內(nèi)容和采取合適的規(guī)劃步驟。典型的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃內(nèi)容與過程可概括如圖1所示,它包括規(guī)劃的起動與準備、分析相關環(huán)境、診斷衛(wèi)生問題、確定發(fā)展目標、開發(fā)衛(wèi)生策略、分析資源需要、制定實施計劃和實施監(jiān)督與評價等幾個基本過程。這些過程形成一個完整的循環(huán),雖然這些步驟具有一定的邏輯順序,但又并非絕對需要按順序執(zhí)行,有時則要在各個步驟間往復或跳轉(zhuǎn)。此外,科學的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃需要充分調(diào)動各方利益相關者的參與,需要相當?shù)娜肆Α⑽锪拓斄ν度?因此應把它當作一個研究項目來實施,以保證規(guī)劃工作收到而切實的效果。這其中,領導層是否重視并提供必要的支持,是否擁有負責任而又干練的規(guī)劃管理與技術(shù)力量,是否占有充分而準確的相關信息,是否采用了恰當?shù)姆椒ㄅc技術(shù),以及是否得到所有成員的理解與配合等是決定規(guī)劃研究項目成功與否的關鍵因素。下面我們將分別扼要討論每個環(huán)節(jié)的內(nèi)涵與要點。

3規(guī)劃的起動與準備

任何地區(qū)都應建立常規(guī)的衛(wèi)生規(guī)劃需要分析機制,以及時起動規(guī)劃研究項目。首先是成立規(guī)劃領導小組,由衛(wèi)生局主要領導牽頭,吸收各相關部門負責人參加。其次是選派3-4名熟悉規(guī)劃工作且負責任的人員組成規(guī)劃“預警”小組,專門負責收集相關信息,定期(每年至少一次)向規(guī)劃領導小組提供規(guī)劃需要分析報告。第三是建立規(guī)劃審議制度,討論預警小組的分析報告,決定是否需要制定或修訂當?shù)氐男l(wèi)生規(guī)劃。一旦決定實施規(guī)劃項目,接著就要成立區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃“執(zhí)行”小組,其職責包括:(1)做好規(guī)劃項目設計,包括規(guī)劃研究的步驟與過程、規(guī)模與資源投入、參與人員與參與方式等;(2)向領導小組匯報規(guī)劃項目設計并爭取審批;(3)按照規(guī)劃項目設計的要求培訓規(guī)劃技術(shù)人員和宣傳動員利益相關者參與規(guī)劃活動。

4規(guī)劃環(huán)境分析

只有完全符合當?shù)貙嶋H的規(guī)劃才有可能成為可行而有效的規(guī)劃。環(huán)境分析的目的是全面而系統(tǒng)地收集與衛(wèi)生規(guī)劃有關的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢信息。衛(wèi)生涉及錯綜復雜的因素系統(tǒng),所以環(huán)境分析既要有合理的總體思維框架,以保證環(huán)境分析系統(tǒng)而有的放矢;又要有簡便易行的操作規(guī)程(SOP),以保證環(huán)境分析按要求實施。環(huán)境分析的內(nèi)容可概括為“HD-BECH-PEST”。其中的“HD”代表“健康”與“疾病”狀況分析;“BECH”代表“行為”、“病原”、“保健”和“宿主”狀況分析;而“PEST”則代表“政治”、“經(jīng)濟”、“社會”和“技術(shù)”狀況分析。在這里,““HD”健康與疾病是環(huán)境分析需關注的核心內(nèi)容,“BECH”是影響健康與疾病的相對直接的因素,而“PEST”則主要是影響健康與疾病的間接因素。由于環(huán)境分析內(nèi)容廣泛,需要綜合運用多種定性與定量(尤其是定性)分析方法。

5診斷衛(wèi)生問題

衛(wèi)生問題是“理想”或“期望”的衛(wèi)生狀態(tài)與現(xiàn)實的衛(wèi)生狀態(tài)之間存在的差距。診斷衛(wèi)生問題是指通過系統(tǒng)的規(guī)劃環(huán)境分析,發(fā)現(xiàn)并明確界定衛(wèi)生問題。與上述環(huán)境分析相對應,一個地區(qū)的可能存在的衛(wèi)生問題也主要包括三個層面:一是重大疾病(如主要傳染病、心腦血管病等);二是引起這些疾病的主要直接因素(如吸煙、吸毒等;三是導致疾病和直接危險因素的間接因素(如貧困、保健技術(shù)落后等)。問題診斷的要則是尋找對居民健康有“明確影響(確有證據(jù))”的關鍵因素。例如,依據(jù)國內(nèi)流行病學病因研究結(jié)果及世界衛(wèi)生組織2002年《全球衛(wèi)生報告》等,上述“BECH”領域已經(jīng)證實的險因素主要有:(1)衛(wèi)生服務—不安全注射與侵入性診療過程、醫(yī)源性生物與理化污染、假冒偽劣醫(yī)學藥物與用品及衛(wèi)生服務技術(shù)與責任事故等;(2)機體因素—低體重、高血壓、高血脂、BMI(身體質(zhì)量指數(shù))異常、營養(yǎng)不良(包括鐵、鋅、碘、維生素A缺乏)、出生缺陷等;(3)行為因素—營養(yǎng)(包括能量、蛋白、水果與蔬菜等)攝入不足、體力活動不足、不安全性行為(如多性伴、避孕措施不足等)、物質(zhì)(煙、酒、毒品)成癮、兒童虐待、不良個人衛(wèi)生習慣等;(4)環(huán)境因素—不安全飲用水、城市空氣污染、室內(nèi)固體燃料煙、鉛暴露、氣候變化、工傷危險因素、有毒有害工作等。問題診斷還需關注“反應性(Reponsiveness)”、“公平性”及“效率”三個方面的問題。另外,衛(wèi)生問題不是一成不變的,一個主要衛(wèi)生問題解決之后,下一個主要衛(wèi)生問題就會產(chǎn)生[6]。

6確定發(fā)展目標

診斷出主要衛(wèi)生問題之后,接著要將其轉(zhuǎn)化為具體的衛(wèi)生發(fā)展目標。比如問題診斷發(fā)現(xiàn)“當?shù)厍嗌倌晡鼰熉矢哌_到30%”,則將其轉(zhuǎn)化為“5年內(nèi)將青少年吸煙率降低50%”。一般來說,由“問題清單”轉(zhuǎn)化得出的“目標清單”會比較長,需要進一步精簡。規(guī)劃目標的遴選最好分三步走。首先是根據(jù)明確性、適宜性、可行性、期限性和可測性等原則,專家咨詢或小組會議法等做一次初篩,把“長目標清單”變成“短清單”;然后依據(jù)健康影響、特殊性、成本效益、個體需求、成本負擔、公平性、社會性、外延性、市場效率等[7]逐一評價每項目標,排出這些目標的輕重緩急(參見圖2);最后按資源的可得性優(yōu)先其中排序靠前的目標。