作者：邱五七　單位：北京市疾病預(yù)防控制中心

目前,我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的一個突出問題是衛(wèi)生體系發(fā)展極不平衡,特別是城市和農(nóng)村公共衛(wèi)生發(fā)展不平衡已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國公共衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。

1農(nóng)村和城市公共衛(wèi)生發(fā)展不平衡現(xiàn)狀

1•1農(nóng)村和城市衛(wèi)生機構(gòu)和人員配置不合理目前我國農(nóng)村和城市衛(wèi)生資源配置和結(jié)構(gòu)不合理,防治網(wǎng)絡(luò)不健全,80%的醫(yī)療資源集中在城市,其中2/3又集中在大醫(yī)院,這些大醫(yī)院貴族化現(xiàn)象日益明顯。相比之下,農(nóng)村醫(yī)院的衛(wèi)生資源缺乏,醫(yī)療設(shè)施落后,醫(yī)護人員素質(zhì)不高,出現(xiàn)“破網(wǎng)”現(xiàn)象。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查地區(qū)平均每個縣(市、區(qū))城市擁有醫(yī)院22•5個、疾控機構(gòu)2•8個,農(nóng)村擁有醫(yī)院4•9個、疾控機構(gòu)1•6個。表明我國城市擁有醫(yī)院和疾控機構(gòu)的數(shù)量遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)。同時,單位面積各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分布數(shù)量以及千人擁有醫(yī)護人員數(shù)量在城市地區(qū)明顯高于農(nóng)村。調(diào)查地區(qū)平均每10平方公里醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)城市為1•41個,而農(nóng)村只有0•21個;每千人口城市擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師3•8人、注冊護士3•8人,而農(nóng)村擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師1•0人、注冊護士0•7人;城市地區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)平均擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師34•1名、檢驗人員14•4名;農(nóng)村地區(qū)平均擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)為21•5名、檢驗人員5•3名。從衛(wèi)生技術(shù)人員職稱和學(xué)歷構(gòu)成來看,城市地區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)中高級職稱人員所在比例占50%,農(nóng)村占31•4%,城市遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)同類機構(gòu)。農(nóng)村地區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)衛(wèi)技人員學(xué)歷構(gòu)成以中專所占比重最大,達(dá)63•1%,城市地區(qū)以大學(xué)本科、專科學(xué)歷比重最大,達(dá)58•1%。

1•2政府衛(wèi)生經(jīng)費在農(nóng)村和城市地區(qū)之間分配不均由于我國政府財政衛(wèi)生投入的80%集中在城市,農(nóng)村衛(wèi)生資金投入不足,導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生工作滯后,許多面向農(nóng)村的基層衛(wèi)生機構(gòu)無力做好公共衛(wèi)生和預(yù)防保健服務(wù)。1991~2002年,農(nóng)村人均衛(wèi)生事業(yè)費絕對值雖然由3•84元增長到13•75元,但是,仍然低于城市水平,城市人均衛(wèi)生事業(yè)費用是農(nóng)村的5倍之多(見表1)。我國三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查均顯示,政府的衛(wèi)生事業(yè)費主要用于縣及縣以上醫(yī)院,而用于農(nóng)村基層和預(yù)防保健的費用比較低。2002年平均每一個調(diào)查縣(市、區(qū))的城市衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費投入為1588萬元,而農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)費投入為645萬元。城市地區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)的財政補助收入與上級補助收入都遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)同類機構(gòu),城市地區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)總收入為1042•7萬元、財政補助為290•9萬元,而農(nóng)村地區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)總收入為175•8萬元、財政補助為57•7萬元。1997~2002年間城市地區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)平均事業(yè)收入的總額和增長速度都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)同類機構(gòu),城市地區(qū)增長397•5%,農(nóng)村地區(qū)增長35•2%。

1•3農(nóng)村和城市居民醫(yī)療費用支出存在巨大差距從衛(wèi)生服務(wù)利用經(jīng)濟負(fù)擔(dān)上來看,城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭支出的比例分別為9•3%和12•9%,農(nóng)村明顯高于城市。2000年農(nóng)民人均衛(wèi)生總費用為188•6元,城市居民人均衛(wèi)生總費用為710•2元,前者是后者的1/4;全國居民個人衛(wèi)生支出占總醫(yī)療費用的比重已達(dá)到60%以上,而農(nóng)民個人支付的醫(yī)療費用則達(dá)到90%。2003年城市居民次均就診費為219元,次均住院費用為7606元;農(nóng)村居民次均就診費為91元,次均住院費用為2649元,城市居民平均一次住院費用相當(dāng)于一個農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民的一年的總收入。

1•4我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度同樣存在著嚴(yán)重的城市和農(nóng)村之間的不公城市居民人均支配收入高,有能力支付更多的衛(wèi)生費用,同時享受公費醫(yī)療或勞保醫(yī)療,而廣大農(nóng)民在自身收入不高的情況下,又沒有任何社會醫(yī)療保障,衛(wèi)生保健完全靠自費。2001年城鎮(zhèn)居民的可支配收入是農(nóng)村居民純收入的2•9倍,還可以享受國家補貼的醫(yī)療保障;農(nóng)民收入低得多,還必須承擔(dān)醫(yī)療保健的所有費用,人均醫(yī)療保健支出城鎮(zhèn)居民是農(nóng)村居民的3•55倍。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)城市沒有任何醫(yī)療保險占44•8%,農(nóng)村沒有任何醫(yī)療保險占79•1%。

1•5公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性和利用效果農(nóng)村和城市差異顯著農(nóng)村衛(wèi)生資源不足,居民就醫(yī)不方便,公共衛(wèi)生利用可及性差。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示農(nóng)村貧困地區(qū)有18%的家庭距最近的醫(yī)療機構(gòu)超過了5公里,有1/4的家庭到最近的醫(yī)療機構(gòu)的時間在30分鐘以上。農(nóng)村和城市人口在醫(yī)療保健體制下存在巨大鴻溝,城市人口占我國總?cè)丝诘?5%,但是卻享有2/3的衛(wèi)生保障服務(wù),而剩下的85%的農(nóng)村人口只能享用不到1/3的衛(wèi)生保障服務(wù)。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查兒童計劃免疫接種卡建卡率城市94•7%、農(nóng)村87•3%,有些農(nóng)村兒童計劃免疫建卡率僅為82•2%;調(diào)查地區(qū)產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率為87•8%(城市為96•4%,農(nóng)村為85•6%);農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)都處于較低水平,貧困農(nóng)村地區(qū)不安全飲用水住戶比例高達(dá)50•3%,使用不衛(wèi)生廁所的住戶比例高達(dá)91•3%。2000年全國第五次人口普查資料,中國人均期望壽命為71•4歲,其中,城鎮(zhèn)居民人均期望壽命75•21歲,農(nóng)村居民人均期望壽命69•55歲,城鎮(zhèn)居民高于農(nóng)村居民5年多,相當(dāng)于發(fā)達(dá)國家與中等收入國家之間的差距。

2農(nóng)村和城市公共衛(wèi)生發(fā)展不平衡的原因

2•120世紀(jì)80年代,我國財政實現(xiàn)“分灶吃飯”以后,財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持被削弱。行政性分權(quán)導(dǎo)致了地區(qū)之間公共衛(wèi)生服務(wù)的差別,加劇了公共衛(wèi)生服務(wù)的城市和農(nóng)村差距。在城鄉(xiāng)二元體制下,我國的城市和農(nóng)村之間原本就存在公共服務(wù)的差距。而分權(quán)使得為農(nóng)村人口提供公共服務(wù)包括公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任幾乎完全從中央、省級政府下放到縣、鄉(xiāng)政府,基層政府的支出責(zé)任一定程度上超越了其財務(wù)承受能力。而且,實行分稅制后,中央政府資源也更加集中化,縣、鄉(xiāng)級財政收入所占比重則有所下降,這說明財源從縣、鄉(xiāng)級政府轉(zhuǎn)移到了省、市級政府或更高等級的中央政府。在這種結(jié)構(gòu)下,政府的公共衛(wèi)生支出更多地流向了城市地區(qū),進一步拉大了城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)水平的差距。

2•2由于醫(yī)療服務(wù)市場失靈和政府失靈,造成政府對公共衛(wèi)生的投入不足,公共衛(wèi)生機構(gòu)對政府的投入的依賴性越來越弱。在這種情況下,農(nóng)村由于缺乏公共經(jīng)費的支持,90%以上的村衛(wèi)生室變?yōu)閭€體私有制,個體醫(yī)生為謀生路,以開展醫(yī)療服務(wù)為主,根本無法承擔(dān)計劃免疫等公共衛(wèi)生服務(wù),使得預(yù)防和控制大規(guī)模疫情的能力急劇下降。