作者：鄭功成 單位：中國人民大學(xué)

醫(yī)改是全民關(guān)注的事業(yè)，是關(guān)系到每個(gè)國民切身利益的最具廣泛性的制度安排。2009年以來，在黨和政府的高度重視和公共投入大幅度增長條件下，我國醫(yī)改三年間發(fā)生了深刻變化，取得了巨大成就。醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠愿景基本實(shí)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平持續(xù)提高，公共衛(wèi)生事業(yè)和基本藥物制度等均取得了新的進(jìn)展。但這只能算是階段性的成果，離城鄉(xiāng)居民真正解除疾病后顧之憂和建立一個(gè)公平、有效率、可持續(xù)的制度建設(shè)目標(biāo)還有著相當(dāng)距離。因此，“十二五”期間事實(shí)上還有更為繁重的醫(yī)改任務(wù)，它不僅需要盡快打破體制性、機(jī)制性障礙，還需要有整合制度、縮小差距、化解特殊矛盾的勇氣與智慧。

大刀闊斧地重塑醫(yī)療衛(wèi)生管理體制

體制性因素已經(jīng)構(gòu)成了醫(yī)療衛(wèi)生改革與醫(yī)療保障制度順利推進(jìn)的重大障礙。因此，借鑒成都等地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)將深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理體制的改革擺到重要位置并優(yōu)先推進(jìn)，以為整個(gè)醫(yī)改掃清障礙。賦予國務(wù)院醫(yī)改辦對整個(gè)醫(yī)改進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)的獨(dú)立權(quán)力。由于醫(yī)改事實(shí)上涉及到發(fā)改委、財(cái)政、衛(wèi)生、人社、民政、藥品等多個(gè)部門，而這種部門分割又很自然地形成了部門利益，進(jìn)而驅(qū)使一些部門只從自身利益出發(fā)而不顧醫(yī)改規(guī)律，這就需要有超越部門之上的機(jī)構(gòu)來進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)。在國家體制改革委員會(huì)這類機(jī)構(gòu)不復(fù)存在的條件下，現(xiàn)行的國務(wù)院醫(yī)改辦無疑應(yīng)當(dāng)承擔(dān)這樣的責(zé)任。為此，建議國務(wù)院賦予醫(yī)改辦獨(dú)立進(jìn)行制度設(shè)計(jì)的權(quán)力，并對制度設(shè)計(jì)承擔(dān)責(zé)任。只有如此，才能擺脫目前難以深化改革的體制性困境。盡快賦予人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的責(zé)權(quán)，并實(shí)現(xiàn)問責(zé)制。基于醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化要求和風(fēng)險(xiǎn)分散的大數(shù)法則，加之職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的先行與經(jīng)驗(yàn)，以及城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)亦由該部門管理，而我國城市化進(jìn)程又在加快，至少在衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院未全面脫鉤的情形下，由人社部門統(tǒng)一管理無疑是最佳選擇。況且，成都、杭州等許多地區(qū)實(shí)行由該部門統(tǒng)一管理的實(shí)踐已經(jīng)證明是成功的，它們的經(jīng)驗(yàn)值得在全國推廣。

建立獨(dú)立的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院改革難以推進(jìn)，根本原因在于衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院的“父子關(guān)系”。因此，應(yīng)當(dāng)成立獨(dú)立的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，專司公立醫(yī)院改革和促進(jìn)民辦醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)發(fā)展的重任，同樣推行問責(zé)制。督促衛(wèi)生部門切實(shí)抓好衛(wèi)生事業(yè)總體規(guī)劃，切實(shí)發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)，并做好全國與各地方的衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃。只有這樣調(diào)整，才能減少改革中的部門掣肘，讓相關(guān)部門集中精力切實(shí)承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任，并為行政問責(zé)制提供具體依據(jù)。上述改革只是過渡辦法，在完成了各項(xiàng)改革任務(wù)后，可以考慮設(shè)置大衛(wèi)生部，統(tǒng)一管理整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。但現(xiàn)階段若沒有這樣的職責(zé)重組，體制改革將阻力重重。

盡快打造公、私并重的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，攸關(guān)城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療與健康保障問題，其服務(wù)的可及性與質(zhì)量取決于合理布局、適度競爭和最大可能地調(diào)動(dòng)社會(huì)與市場資源。因此，必須打破公立醫(yī)院壟斷的格局，盡快打造公立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與私立或社會(huì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)并行并相互競爭的新型體系。為此，建議如下：盡快啟動(dòng)公立醫(yī)院改革。內(nèi)容包括：一是降低公立醫(yī)院的比重，可以保留約50%左右的公立醫(yī)院，其他通過改制轉(zhuǎn)為民有民營，自然形成競爭格局，并在競爭中優(yōu)化布局。二是切實(shí)維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，確保公立醫(yī)院的運(yùn)行有保障，執(zhí)業(yè)醫(yī)生有較高的收入，完全切斷醫(yī)藥合謀利益的鏈條，讓醫(yī)院與醫(yī)生不再靠藥品、檢驗(yàn)謀取自身利益。三是完善公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，按照現(xiàn)代醫(yī)院的管理模式進(jìn)行重組，賦予其真正自主的業(yè)務(wù)經(jīng)營權(quán)。大力發(fā)展私立或社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。我國已經(jīng)擁有豐厚的社會(huì)資源與市場資源，為建立一個(gè)發(fā)達(dá)的私立或社會(huì)辦的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。而全民醫(yī)療服務(wù)的需求既需要其與公立醫(yī)院一起滿足，更需要其滿足個(gè)體性及超越基本需求之上的需求。因此，政府應(yīng)當(dāng)像當(dāng)年推進(jìn)民營企業(yè)的發(fā)展一樣，采取專項(xiàng)扶持政策，為社會(huì)資源與市場資源投入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)提供包括財(cái)稅優(yōu)惠、設(shè)施建造、金融支持等政策扶持。最終讓私立或社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)成為至少與公立醫(yī)院并重、并行的系統(tǒng)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上下大功夫。

通過醫(yī)療保障水平的提高可以緩解城鄉(xiāng)居民“看病貴”的難題，而能否解決其“看病難”的問題則取決于建設(shè)健全、完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展重心在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道與城鄉(xiāng)社區(qū)，也包括鼓勵(lì)一些單位自辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。只有打造發(fā)達(dá)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，才能有效地滿足城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療與衛(wèi)生保健需求。它可以與公共衛(wèi)生事業(yè)的實(shí)施緊密地結(jié)合起來，也可以與醫(yī)療保險(xiǎn)的首診制掛鉤。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的形成，還能夠解決長期困擾并惡化醫(yī)患關(guān)系的信息不對稱問題。因此，強(qiáng)基層就是固根本，值得下大功夫。積極推進(jìn)城市家庭醫(yī)生試點(diǎn)。隨著國民經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速增長，先富起來的人口規(guī)模日益壯大，高收入家庭與中產(chǎn)階層期望更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對家庭醫(yī)生的需求會(huì)持續(xù)攀升。因此，應(yīng)當(dāng)盡快試行家庭醫(yī)生制度，可以從公立醫(yī)院的退休醫(yī)生開始，也可以從個(gè)體執(zhí)業(yè)的醫(yī)生開始。

全方位統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

在三大醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋全民的背景下，公平性不足與效率不高是困擾其未來發(fā)展的兩大原因，而按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌原則進(jìn)行制度整合，無疑是深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的惟一出路。盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。取消農(nóng)村合作醫(yī)療獨(dú)立經(jīng)辦的做法，將一切醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)一到一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，這是制度整合的基礎(chǔ)，也是杜絕當(dāng)前各地普遍存在的重復(fù)參保、公共資源浪費(fèi)與經(jīng)辦效率低下等缺陷的必要條件。因此，應(yīng)當(dāng)借鑒杭州、成都等地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將各地根據(jù)城鄉(xiāng)分割設(shè)置的不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一到一個(gè)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一管理與運(yùn)行規(guī)程，對全體參保人負(fù)責(zé)。

停止商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試驗(yàn)。當(dāng)前個(gè)別地方推行的由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的做法是一種錯(cuò)誤的取向，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司的職責(zé)是銷售自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品并實(shí)現(xiàn)自己的逐利目標(biāo)，而不可能扮演公益角色并承擔(dān)屬于社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的新型合作醫(yī)療，國際上也從來沒有一個(gè)國家這樣做過。在我國以往30年的社保改革歷程中，從集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦、到救災(zāi)保險(xiǎn)改革的夭折，再到上世紀(jì)末個(gè)別地方的商業(yè)保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)厝丝谟?jì)生委合作舉辦計(jì)劃生育家庭夫婦養(yǎng)老保險(xiǎn)試驗(yàn)的失敗，都揭示了商業(yè)保險(xiǎn)公司是企業(yè)而非公益機(jī)構(gòu)。雖然當(dāng)時(shí)也在個(gè)別地方短期內(nèi)取得過成效，但最終無一例外地以失敗而告終，導(dǎo)致數(shù)以百萬計(jì)的集體企業(yè)退休人員沒有養(yǎng)老金等等，也影響了那些介入社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)拓展，留下的是異常深刻的教訓(xùn)。如果忘記商業(yè)保險(xiǎn)的本源職責(zé)與歷史教訓(xùn)，其后果必定是數(shù)敗俱傷：一是醫(yī)保制度因保險(xiǎn)公司介入而進(jìn)一步陷入混亂經(jīng)辦局面；二是這一做法將構(gòu)成醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的新障礙；三是必定損害商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)自身的發(fā)展；四是現(xiàn)有的重復(fù)參保、重復(fù)建設(shè)、效率低下等弊端無一能夠得到矯治。因此，應(yīng)當(dāng)盡快糾正個(gè)別地方的做法，讓整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)辦統(tǒng)一到一個(gè)公益的機(jī)構(gòu)來實(shí)施。盡快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療都是由政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)組合的籌資機(jī)制，其醫(yī)療保障待遇應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)同樣面對當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民，將兩個(gè)制度并軌已經(jīng)水到渠成。目前的阻礙僅僅是部門分割下的部門利益，不能讓部門利益損害制度健康發(fā)展，更不能允許部門利益損害城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保權(quán)益。現(xiàn)在是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村合作醫(yī)療整合成居民醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候了。在條件具備的地方，還應(yīng)當(dāng)明確鼓勵(lì)將其與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合起來，因?yàn)槿襻t(yī)療保險(xiǎn)是這一制度的必然發(fā)展方向。改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)方式與責(zé)任承擔(dān)比例。包括：一是逐漸將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由雇主或政府與參保人平等分擔(dān)，即應(yīng)當(dāng)讓參保人承擔(dān)與雇主或政府同等的繳費(fèi)義務(wù)，以確保醫(yī)保的財(cái)務(wù)穩(wěn)定。二是除已經(jīng)退休的老年人外，制度整合后退休的老年人應(yīng)當(dāng)繳費(fèi)，這樣就讓城鄉(xiāng)居民終身繳費(fèi)的制度安排向職工擴(kuò)展，它不僅能夠擴(kuò)充基金的來源，也為老年人自由流動(dòng)創(chuàng)造條件。三是最終過渡到以家庭為單位繳費(fèi)。四是醫(yī)療保險(xiǎn)基金以追求年度平衡為目標(biāo)，目前的基金結(jié)余過多現(xiàn)象必須改變。