作者：付小兵 單位：解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍創(chuàng)傷修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

科學(xué)研究的目的總的來講是發(fā)現(xiàn)自然現(xiàn)象、闡明科學(xué)規(guī)律以及通過理論向應(yīng)用的轉(zhuǎn)化促進(jìn)社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展。醫(yī)學(xué)科學(xué)作為自然科學(xué)的一個(gè)部分.既服從于自然科學(xué)研究的一般規(guī)律，也有其獨(dú)特的地方，其特殊性在于它的研究對象和最終的應(yīng)用目標(biāo)是人體。因此，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)研究中基礎(chǔ)與臨床的密切結(jié)合.在于從源頭抓起，通過創(chuàng)新的研究，最終解決臨床的難題和服務(wù)于病人。如何搞好基礎(chǔ)與臨床的緊密結(jié)合涉及到認(rèn)識和方法學(xué)的問題，從我們自己的實(shí)踐來看，可以從以下幾個(gè)方面人手。

1、處理好基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐脫節(jié)的問題，從臨床的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)需要基礎(chǔ)研究解決的難題

強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究與臨床的密切結(jié)合，其首要因素是發(fā)現(xiàn)臨床需要解決的問題。過去許多從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的人往往把自己與臨床隔離開來，僅僅局限在實(shí)驗(yàn)室搞科研.完全不了解臨床的需求。與此同時(shí)，有些從事臨床工作的醫(yī)生在面對治療中出現(xiàn)的一些涉及需要利用基礎(chǔ)手段來解決的難題時(shí)，往往又十分茫然，感到難度很大。這種基礎(chǔ)研究與臨床治療隔閡的根本原因在于兩者之間的脫節(jié)。實(shí)際上從科學(xué)研究的流程來看，沒有臨床需求的研究往往是空想的研究，而沒有基礎(chǔ)研究的深人和對臨床的支撐，便很難有臨床治療的創(chuàng)新和進(jìn)一步發(fā)展。從我們的實(shí)踐來看，只有從臨床發(fā)現(xiàn)問題來進(jìn)行基礎(chǔ)研究，才能找到科研的出路，才能在獲得理論創(chuàng)新的同時(shí)又能夠顯著促進(jìn)臨床治療進(jìn)步。比如20世紀(jì)90年代初，隨著基因工程和細(xì)胞工程等高新技術(shù)的發(fā)展，國際上有關(guān)生長因子的研究猛然興起。而與此同時(shí)，創(chuàng)燒傷創(chuàng)面治療仍然停留在以傳統(tǒng)的手術(shù)治療為主的階段，有些創(chuàng)面通過手術(shù)往往還不能達(dá)到理想的效果，因而迫切需要建立一些新的治療方法應(yīng)用于臨床。在這個(gè)時(shí)候我們敏銳地注意到，如果把生長因子生物學(xué)特性研究與它的臨床應(yīng)用結(jié)合起來，可能正是我們通過基礎(chǔ)研究解決臨床問題的途徑和必由之路。因此，我們抓住了這一機(jī)會(huì)，一方面把我們有關(guān)生長因子基礎(chǔ)研究的成果與國內(nèi)基因制藥的高新生物技術(shù)企業(yè)結(jié)合起來，解決了他們在研發(fā)用于創(chuàng)傷治療的生長因子基因工程藥物中遇到的關(guān)鍵科學(xué)問題。與此同時(shí)，又與臨床的治療需求密切結(jié)合，闡明了在人體創(chuàng)面應(yīng)用生長因子促愈合的量效關(guān)系以及安全性評價(jià)等。通過這種從臨床需求出發(fā)發(fā)現(xiàn)問題以及與生產(chǎn)企業(yè)的密切結(jié)合，使我們國家有關(guān)用于創(chuàng)傷治療的基因工程藥物研究較國外同類研究縮短了近一半的時(shí)間。目前，這一大類基因工程藥物已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，造福于患者同時(shí)，企業(yè)通過這種研發(fā)的結(jié)合也獲得了可觀的利潤。

2、處理好動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與利用臨床標(biāo)本和病例進(jìn)行研究的關(guān)系，以辯證的思維去認(rèn)識基礎(chǔ)研究和臨床研究之間的聯(lián)系

如上所述，醫(yī)學(xué)科學(xué)研究與其他研究不同的地方在于它涉及到人.因而更加復(fù)雜和在決策時(shí)需要更多的理性思考一般來講，人類的許多疾病都可以利用各種動(dòng)物模型來進(jìn)行再現(xiàn).許多治療疾病的藥物或方法均可以利用動(dòng)物來進(jìn)行評價(jià)。但是也應(yīng)當(dāng)看到，從動(dòng)物到人畢竟還有一個(gè)很大的距離。近年來人們注意到在利用動(dòng)物進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究中存在的一些局限性。一方面是在治療藥物和方法的評價(jià)中.許多在動(dòng)物身上療效十分明顯的藥物，當(dāng)移植到人身上，特別是在大樣本和多中心的試驗(yàn)中其療效便不十分理想。如最近國外報(bào)道的抗艾滋病疫苗以及在創(chuàng)傷治療中的抗體治療等另外.也有一些特殊的臨床現(xiàn)象在動(dòng)物身上很難再現(xiàn)在人體的臨床特征。以創(chuàng)燒傷研究為例，人們利用大鼠、兔以及小型豬等動(dòng)物，可以比較方便地模擬出各種程度的燒(燙)傷和各種由于機(jī)械或力的傳遞所造成的創(chuàng)傷.但是卻很難模擬出在我們?nèi)梭w發(fā)生的各種慢性難愈合創(chuàng)面(俗稱潰瘍)以及嚴(yán)重?zé)齻蟮陌c痕疙瘩和增生性癱痕(盡管有一些類似模型，但與實(shí)際在人體發(fā)生的損傷還有較大的差別)。因此，在醫(yī)學(xué)研究中怎樣看待動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的價(jià)值.怎樣用好動(dòng)物模型和現(xiàn)實(shí)的人體資料是值得我們進(jìn)一步考慮的問題。近年來，循證醫(yī)學(xué)的興起，使人們對大宗病例的分析和研究表現(xiàn)出極大的興趣。這也提示我們基礎(chǔ)研究中主要利用動(dòng)物為研究對象和臨床研究中以大宗的病例進(jìn)行的回顧性研究必須有機(jī)地結(jié)合起來，用辯證的思維去認(rèn)識和判斷在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所獲得的結(jié)果。與此同時(shí)，從大宗病例研究中找出了問題再通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)去加以驗(yàn)證和解決。這種循環(huán)往復(fù)式的過程也正是一個(gè)從基礎(chǔ)到臨床有機(jī)結(jié)合的過程。

3處理好利用傳統(tǒng)治療方法和建立新的治療技術(shù)之間的關(guān)系，以實(shí)用的技術(shù)方法去解決遇到的難題

解決問題是提出問題的必然和最終目標(biāo)，而采用何種方法和手段則是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的途徑。過去人們在認(rèn)識上有一些誤區(qū)，一方面認(rèn)為解決問題的方法越新、技術(shù)手段越復(fù)雜越能代表使用者的水平。另一方面有些人感到一種新方法的建立就是對一些傳統(tǒng)方法的否定和替代。但事實(shí)并非如此。近年來的實(shí)踐表明，解決臨床問題實(shí)際上是一種綜合決策的過程，至于是利用傳統(tǒng)方法還是采用創(chuàng)新的治療技術(shù)則完全取決于基礎(chǔ)研究的突破和臨床治療的需求。以創(chuàng)面的治療為例，近年來已經(jīng)建立了很多基于高新生物技術(shù)的治療創(chuàng)面的新技術(shù)和新方法，發(fā)明了許多用于創(chuàng)面治療的創(chuàng)新藥物，因而一些人認(rèn)為創(chuàng)面的初期外科處理(主要是清創(chuàng)術(shù))就顯得沒有那么重要。但事實(shí)上在創(chuàng)面治療中，初期外科處理是創(chuàng)面治療中最關(guān)鍵最基礎(chǔ)的措施，而其他生長因子藥物、創(chuàng)面應(yīng)用的酶類以及各類敷料等僅僅是輔助創(chuàng)面愈合的措施之一。因?yàn)楹茈y設(shè)想在一個(gè)存在有大量壞死組織和有感染存在的創(chuàng)面能達(dá)到良好的愈合效果。另一方面，在一些傳統(tǒng)的治療中如果沒有創(chuàng)新的理論和手段又很難達(dá)到一個(gè)更高層次的治療效果。如現(xiàn)在國內(nèi)有關(guān)燒傷治療的LA50已經(jīng)達(dá)到90%以上，甚至有的單位高達(dá)98%以上。但回過頭來研究這些治愈的病例，嚴(yán)重?zé)齻颊邿o一例外均是癱痕愈合，患者的愈合創(chuàng)面沒有汗腺、皮脂腺以及毛囊等附屬器，因而其功能并沒有完全康復(fù)。在這種情況下采用傳統(tǒng)的治療技術(shù)，無論是整形、植皮以及應(yīng)用組織工程材料等都很難達(dá)到進(jìn)一步提高功能的滿意效果。因此，臨床治療的需求又迫切需要建立一些創(chuàng)新的治療方法來達(dá)到一個(gè)更高層次上治療的目的，即在挽救傷員生命以后怎么樣進(jìn)一步提高這些患者的生活和工作質(zhì)量。基于這種需求，我們近年來創(chuàng)新性應(yīng)用成體干細(xì)胞誘導(dǎo)分化技術(shù).成功地將患者自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞誘導(dǎo)成為汗腺細(xì)胞，進(jìn)而再生汗腺獲得成功。通過2例完整的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，利用這種成體干細(xì)胞誘導(dǎo)分化技術(shù)，不僅可以在移植部位再生出類似汗腺的結(jié)構(gòu)，而且還可以具有分泌汗液的功能。相信這一技術(shù)在經(jīng)過不斷的完善之后必將對嚴(yán)重?zé)齻颊吆笃诘墓δ芸祻?fù)起到重要作用。