作者：宋亮      單位：東北財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院

黨的十七大以來，在科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)下，以人為本、關(guān)注民生為公共財政促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展提出了明確的方向，公共支出更加注重保障和改善民生，不斷加大對社會事業(yè)發(fā)展投入力度。教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等社會事業(yè)，具有明顯的準公共物品性質(zhì)，直接關(guān)系到社會公眾的福利，進而關(guān)系到和諧社會的建設(shè)。值得一提的是，人們對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求實際上是一種健康的派生需求，醫(yī)療和公共衛(wèi)生水平直接影響人民的生活質(zhì)量，因此合理的公共衛(wèi)生支出關(guān)系到本國國民的醫(yī)療衛(wèi)生需求的滿足和整體健康水平的提高，是保障和改善民生的重要舉措。本文將以公共醫(yī)療衛(wèi)生支出機制為切入點，全面深入剖析我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出現(xiàn)狀及存在問題，進而提出相應(yīng)的解決對策。

1公共醫(yī)療衛(wèi)生支出機制

界定公共醫(yī)療衛(wèi)生的范圍和具體領(lǐng)域，依據(jù)的基本原則是醫(yī)療產(chǎn)品和范圍使用的外溢性和程度。①一般認為公共衛(wèi)生是外溢性較強的純粹的公共需求產(chǎn)品，這些項目包括：安全的飲用水、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病與寄生病防治、學(xué)校衛(wèi)生等，由于這些產(chǎn)品和服務(wù)具有受益的普遍性，很難排他，導(dǎo)致了私人供給不足乃至不供給，政府全面介入這些項目不會造成對私人供給的替代，因此，提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府公共衛(wèi)生支出的主要項目。②一些醫(yī)療衛(wèi)生項目，消費者在使用時其利益具有外溢性，按照邊際成本定價會造成私人邊際收益與邊際成本的偏離，完全由私人提供會引起消費不足，消費不足會導(dǎo)致人群健康水平的下降。福利經(jīng)濟學(xué)認為，完全競爭市場是具有效率的。在完全競爭市場上，廠商眾多，產(chǎn)品具有同質(zhì)性，信息充分流動，消費者和廠商都是價格的接受者。而相比之下，在醫(yī)療衛(wèi)生市場上，商品或服務(wù)的提供者———醫(yī)院數(shù)目有限，尤其在農(nóng)村，這一問題更加突出；醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)具有典型的非同質(zhì)性；買賣雙方信息嚴重不對稱，買者信息不靈；在參加醫(yī)療保險的情況下，病人只支付費用的一部分。這些特征說明醫(yī)療衛(wèi)生市場存在著市場失靈。總之，公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有典型的外部性，并且醫(yī)療領(lǐng)域具有供需雙方的信息不對稱特征，因此，這兩個領(lǐng)域都存在著市場失靈，需要政府介入來提高資源的配置效率。

2我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出現(xiàn)狀及存在問題

2.1我國衛(wèi)生總費用及人均衛(wèi)生總費用變化趨勢國際上一般通過對衛(wèi)生總費用的核算與分析來評價衛(wèi)生投入的總量、構(gòu)成及其效果，并將此作為制定衛(wèi)生政策與發(fā)展規(guī)劃的基礎(chǔ)。所謂衛(wèi)生總費用，是指一個國家在一定時期內(nèi)全社會衛(wèi)生資源消耗的貨幣表現(xiàn)。按服務(wù)提供者分類，衛(wèi)生總費用包括：醫(yī)院費用、護理機構(gòu)費用、門診機構(gòu)費用、藥品零售機構(gòu)費用、公共衛(wèi)生機構(gòu)費用、衛(wèi)生行政管理機構(gòu)費用和其他衛(wèi)生機構(gòu)費用。這與我們所分析的醫(yī)療衛(wèi)生支出口徑基本一致。如圖1所示，我國衛(wèi)生總費用人均衛(wèi)生總費用走勢大體趨同，絕對量都呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。具體來看1990年衛(wèi)生總費用為747．39億元，人均值為65．37元。此后的10年隨穩(wěn)步增加，但一直處于低位運行，增幅不大。從2000年開始，衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生總費用上升態(tài)勢十分明顯，絕對量幾乎是一年上一個新臺階，短短10年，衛(wèi)生總費用從2000年的4586．63億元猛增到2009年的17541．9億元，人均衛(wèi)生總費用從2000年的361．88元猛增到2009年的1314．3元。2010年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達19603億元，人均衛(wèi)生費用1440．3元。之所以會有如此高的增長速度，主要原因有：①改革開放以來我國經(jīng)濟實力的不斷增強為人民的醫(yī)療健康水平的提高提供了根本性支持。從衛(wèi)生消費的一般趨勢看，在經(jīng)濟發(fā)展的不同階段，居民的衛(wèi)生開支也會表現(xiàn)出相應(yīng)的差別。②衛(wèi)生開支的成本隨著物價水平的提高有了較大增長。③人口老齡化趨勢顯現(xiàn)。老齡群體的擴大，必然會在醫(yī)療衛(wèi)生的支出方面提出更多的要求，為衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生總費用的增加起到推力作用，另外各種新型疾病的出現(xiàn)，如SARS、甲流等傳染性疾病，對兩種費用所起的影響也不容小覷。

2.2衛(wèi)生總費用的結(jié)構(gòu)分析衛(wèi)生總費用由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出3部分構(gòu)成。以1990年、1995年、2000年、2005年和2009年為例，可大致看出我國衛(wèi)生總費用結(jié)構(gòu)的大體變化趨勢。如圖2所示。1990年，社會衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中所占的比重最高，為39．22％。在此后的幾年，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中一直處于領(lǐng)先地位，特別是2000年所占比重高達58．98％。政府衛(wèi)生支出雖呈逐年上升的趨勢，但在2002年以前，占衛(wèi)生總費用的比重卻在逐年下降，最低值為2000年的15．47％。一直到2003年比重才出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，有所回升，究其原因可能是由于SARS的突發(fā)，引起了政府部門對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高度關(guān)注。從2006年起，政府衛(wèi)生支出及所占比重急劇攀升，到2009年，絕對量高達4816．3億元，占衛(wèi)生總費用27．5個百分點。

2.3我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出存在問題探討

2.3.1整體財力不足盡管我國衛(wèi)生總費用絕對量在不斷增加，但其占GDP比重在2009年以前一直低于5％，且增幅不顯著，體現(xiàn)出公共醫(yī)療衛(wèi)生投入與經(jīng)濟增長速度的不協(xié)調(diào)性。《2010年世界衛(wèi)生統(tǒng)計》顯示，即便是最高數(shù)值的2009年，也僅為5．15％。對比2007年西方發(fā)達國家的這一數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)，美國為15．7％，加拿大、法國、德國均在10％以上。由此可見，我國的衛(wèi)生總費用占GDP比重無論是在橫向上還是在縱向上力度都遠遠不足。

2.3.2居民個人醫(yī)療衛(wèi)生負擔過重盡管最近幾年政府明顯加大了醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，但居民個人仍是公共醫(yī)療衛(wèi)生費用的主要承擔者，占衛(wèi)生總費用的比重高達50％左右。而在一些發(fā)達國家，衛(wèi)生費用的大部分是由政府承擔的，在我國，昂貴的醫(yī)療衛(wèi)生費用依然是壓在人民頭上的一座大山，老百姓“看病難，看病貴”的問題遲遲得不到有效解決。

2.3.3政府公共衛(wèi)生支出配置不合理從政府公共衛(wèi)生支出的構(gòu)成看，各個項目配置不盡合理，城鄉(xiāng)配置很不均衡。①從衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費使用情況看，受市場利益導(dǎo)向的影響，財政投入到效益回收快的醫(yī)院體系的較多，對于衛(wèi)生防疫這種很難看到顯著效果的事業(yè)投入較少，而且公共衛(wèi)生支出用于農(nóng)村基層衛(wèi)生組織的比重很小。②本應(yīng)由政府承擔的純粹公共衛(wèi)生服務(wù)和具有較強的公共服務(wù)性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)項目，其供給嚴重不足。③由于長期以來形成的城鄉(xiāng)二元的制度格局和政策慣性，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生的公共支出表現(xiàn)出極其嚴重的城市偏好。由于公共衛(wèi)生和醫(yī)療支出在城鄉(xiāng)的差距擴大，我國農(nóng)村的各項公共衛(wèi)生指標都遠低于國際標準。