在前兩篇文章梳理靈活就業(yè)人員參保基本情況和政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，本文將著重分析靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的難點(diǎn)問(wèn)題，結(jié)合我國(guó)未來(lái)就業(yè)形勢(shì)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)，就如何進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策，促進(jìn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，提出因應(yīng)對(duì)策。

靈活就業(yè)人員參保不“靈活”

靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)有戶籍限制。不少地方規(guī)定，靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)，必須具有當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)戶口，靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參加養(yǎng)老保險(xiǎn)則沒(méi)有這種規(guī)定。在課題組選取分析政策的10個(gè)城市中，除蘇州市外，其余9個(gè)城市均要求以靈活就業(yè)身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員必須是本市戶籍。這條規(guī)定把以靈活方式就業(yè)的外來(lái)務(wù)工人員排除在了靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)范疇之外。

靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)偏高。

2007年，全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的單位平均繳費(fèi)率為7.44%，個(gè)人平均繳費(fèi)率為2.26%；單建統(tǒng)籌基金的平均繳費(fèi)率為4.79%；全國(guó)在崗職工年平均工資為24932元。以此推算，靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參加“統(tǒng)賬結(jié)合”和“單建統(tǒng)籌”的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，每月各需繳納約200元和100元。結(jié)合課題調(diào)查數(shù)據(jù)，這對(duì)月均收入普遍低于1000元且收入不穩(wěn)定的靈活就業(yè)人員來(lái)說(shuō)顯然負(fù)擔(dān)不輕。在課題組對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的問(wèn)卷調(diào)查中，關(guān)于靈活就業(yè)人員不愿參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要原因，調(diào)查結(jié)果顯示，繳費(fèi)偏高以10票位列第二，比位列第一的靈活就業(yè)人員不了解政策僅少兩票。

在對(duì)北京市靈活就業(yè)人員的問(wèn)卷調(diào)查中，關(guān)于對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否滿意，導(dǎo)致不滿意的首位原因是繳費(fèi)偏高，這個(gè)選項(xiàng)的比例高達(dá)68%。在回答“您覺得靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)占月收入的多大比例比較合適”一題時(shí)，73.5%的調(diào)查對(duì)象選擇5%以下，6.5%選擇5%～10%，2.1%選擇10%～15%，另有17.9%選擇不好說(shuō)。將這一調(diào)查結(jié)果與實(shí)際繳費(fèi)額占年收入的比例聯(lián)合做雙曲線圖，數(shù)據(jù)顯示，調(diào)查對(duì)象的繳費(fèi)愿望與實(shí)際情況形成較大反差。醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)捆綁參保。相當(dāng)一部分地方明文規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)必須和養(yǎng)老保險(xiǎn)捆綁參保，即參加醫(yī)療保險(xiǎn)要以參加養(yǎng)老保險(xiǎn)為前提，還有一些地方雖然沒(méi)有文件規(guī)定，但在實(shí)際操作中實(shí)行兩險(xiǎn)捆綁。按照《關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[2005]38號(hào)），靈活就業(yè)人員參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)為當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY，繳費(fèi)比例為20%。靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)同基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，繳費(fèi)比例如前所述。以此推算，2007年靈活就業(yè)人員參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)，每月需繳納約617元；參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和單建統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)，每月需繳納約425元。很明顯，如果沒(méi)有政府補(bǔ)貼或家庭援助，絕大部分靈活就業(yè)人員個(gè)人將難以承受。

待遇享受條件過(guò)于嚴(yán)格。單位參保人員一般是當(dāng)月參保繳費(fèi)次月可以享受待遇，沒(méi)有等待期限制，而且達(dá)到退休年齡后不繳費(fèi)即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，沒(méi)有繳費(fèi)年限規(guī)定。靈活就業(yè)人員則不同，各地普遍做了一些限制性規(guī)定。除湖南等少數(shù)地方規(guī)定靈活就業(yè)人員和單位參保人員一樣即保即享受待遇外，絕大多數(shù)地方規(guī)定，靈活就業(yè)人員要連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月后才可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，重慶規(guī)定要連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月。

各地關(guān)于靈活就業(yè)人員繳費(fèi)年限的規(guī)定則更嚴(yán)，不僅所有統(tǒng)籌地區(qū)都對(duì)靈活就業(yè)人員達(dá)到退休年齡后不繳費(fèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇作了繳費(fèi)年限規(guī)定，而且年限普遍較長(zhǎng)，并附帶實(shí)際繳費(fèi)年限和連續(xù)繳費(fèi)年限的規(guī)定。從全國(guó)看，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，靈活就業(yè)人員達(dá)到退休年齡后不繳費(fèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇必須實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，累計(jì)繳費(fèi)年限男不低于30年、女不低于25年。一些靈活就業(yè)人員反映，與單位就業(yè)人員相比，深感自己是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的“二等公民”。

享受社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策比較困難。2007年社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼季均享受人數(shù)為426萬(wàn)人，全國(guó)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼平均為每人每月71元，由再就業(yè)資金支付。這項(xiàng)政策不僅能幫助就業(yè)困難人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而且有利于促進(jìn)就業(yè)，屬于花錢建機(jī)制、不養(yǎng)懶人的好政策。但是，我國(guó)出臺(tái)社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策的大背景是為了促進(jìn)就業(yè)，因此政策的制定及落實(shí)主要由就業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，而養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，這在一定程度上造成社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策知曉率低，很多靈活就業(yè)人員不知道參加醫(yī)療保險(xiǎn)還能享受政府補(bǔ)貼，積極維權(quán)踴躍申請(qǐng)也就無(wú)從談起。另一方面，由于全國(guó)對(duì)靈活就業(yè)人員的認(rèn)定沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，再加上社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼資金由中央財(cái)政和地方財(cái)政按照6：4的比例分擔(dān)，一些財(cái)力有限的地方在實(shí)際操作中“可湯下面”，控制享受社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼的人數(shù)，其中對(duì)靈活就業(yè)人員享受社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼的審批尤為嚴(yán)格。課題組在調(diào)研訪談中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分符合條件的靈活就業(yè)人員因無(wú)法申請(qǐng)到社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼，無(wú)力以個(gè)人身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

缺乏強(qiáng)有力的執(zhí)行手段。除了上述政策性因素外，還有推進(jìn)手段因素。對(duì)單位從業(yè)人員而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制參加的社會(huì)保險(xiǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以動(dòng)用法律手段要求單位參保，而且主要繳費(fèi)承擔(dān)者是單位，不參保意味著福利損失，因此單位從業(yè)人員有積極性敦促單位參保并監(jiān)督單位按時(shí)足額繳納保費(fèi)。靈活就業(yè)人員遵循的卻是自愿參保原則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手中沒(méi)了“強(qiáng)制參保”這根“大棒”，對(duì)這部分人只能用“胡蘿卜”鼓勵(lì)引導(dǎo)參保。各地為了鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員參保，采取了一些措施，如規(guī)定靈活就業(yè)人員必須在辦法實(shí)施后一定時(shí)間段內(nèi)辦理參保手續(xù)，超過(guò)期限未參保的，以后參保需從政策實(shí)施起補(bǔ)繳保費(fèi)并收取滯納金等，但成效非常有限，目前可以使用的“胡蘿卜”——社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策惠及面又相當(dāng)有限。

靈活就業(yè)人員或更傾向參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2007年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)），雖然靈活就業(yè)人員作為從業(yè)人員不屬于居民，但由于：靈活就業(yè)人員多無(wú)明確的勞動(dòng)關(guān)系，從業(yè)身份很難識(shí)別；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)所有的參保人員實(shí)行財(cái)政補(bǔ)貼政策，對(duì)參保人員有一定吸引力；靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，缺乏強(qiáng)制手段。因此，實(shí)際上相當(dāng)一部分試點(diǎn)城市的靈活就業(yè)人員，尤其是低端靈活就業(yè)人員參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。